Doctor Tiroides con Philip James

Dr. Jorge Calvo desde Panama

Treinta años después y más de 5000 pacientes con cáncer papilar de tiroides → y solo dos murieron

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Dr. Jorge Calvo
Lugar de estudio:
U. de Panamà, Hospital de la Caja de Seguro Social, Fundaciòn Santa Fe (Colombia) U. Del Norte (Argentina), Sistema Integrado de Salud (Veraguas)
Otros estudios:
Laparoscopía, Curso de postgrado de Cirugía Gastrointestinal, Curso de postgrado de Cirugía de Cabeza y Cuello

En este episodio, se tratan los siguientes temas:

¿Cómo será la vida después de la cirugía?
Embarazo después del cáncer de tiroides
Parálisis de las cuerdas vocales
Las complicaciones incluyen voz e hipo-calcio
Sangrado durante la cirugía
Tratamiento para hypo-calcium
Vitamina D
Embarazo y radiación
TSH elevada después de la cirugía
Problemas de TSH suprimido
Número uno de miedo del paciente cuando se le diagnostica cáncer de tiroides y antes de la cirugía
32 años como cirujano tiroideo – cáncer papilar de tiroides
Vigilancia activa
Tasas de mortalidad del cáncer papilar de tiroides
Recurrencia
La mejor hora del día para tomar un reemplazo de tiroides
Más información:
www.doctiroides.com

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Información Adicional

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Transcripción

Después de 30 Años y Más de 5000 Pacientes con Cáncer Papilar de Tiroides, Solo Dos Murieron

Philip James, presentador:

Cuántas veces, en sus 32 años de su experiencia, ha visto que un paciente haya muerto de cáncer papilar de tiroides.

Dr. Jorge Calvo:

Dos

Philip James, presentador:

¿Dos veces?

Dr. Jorge Calvo:

2 nada más, en 32 años.

Philip James, presentador: 

2 veces,  ¿entre 10.000? o ¿entre 5.000 pacientes?

Dr. Jorge Calvo:

Pueden ser más de 5.000 pacientes; entre 5.000 y 7.000 pacientes.

Philip James, presentador:

Hola, bienvenidos. Soy Philip James con Doctor Tiroides, y están escuchando al Doctor Jorge Calvo. El está explicando que la gente que tiene cáncer de tiroides papilar, no va a morir. Hay mucho más que escuchar sobre este tema.

Con esto, Dr. Calvo, bienvenido. Por favor, ¿podría compartir un poco más sobre este tema?

Dr. Jorge Calvo:

Mi nombre es Jorge Calvo Ponce. Yo trabajo en el Hospital de la Caja del Seguro Social;  el Hospital Universitario, que es el hospital más grande de la República de Panamá en cuanto a atención y enseñanza (tenemos programas de residencia: especialidades y subespecialidades), y trabajo también, a nivel privado, en una de las 4 clínicas más grandes de Panamá llamada Clínica San Fernando.

Sobre la experiencia mía, te puedo decir que tengo más de 32 años de ser especialista cirujano. Hice la residencia  en Panamá (4 años de residencia: dos años internado y 1 año de Research Fellow en Delaware). Además de eso, soy miembro de la Asociación Nacional de Cirugía, y soy miembro del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons).

Philip James, presentador:

Gracias Doctor Calvo y Gracias por estar acá, bienvenido.

Dr. Jorge Calvo:

A usted, muchas gracias.

Philip James, presentador:

Es un placer tenerlo a usted acá para hablar más acerca del cáncer de tiroides.

Dr. Jorge Calvo:

Ok, éste es uno de mis temas favoritos, vamos a decir: mi “expertise” [especialidad]; es a lo que más me he estado dedicando últimamente, así que, con mucho gusto puedo atender tus inquietudes o tus preguntas.

Philip James, presentador:

Entonces, Doctor Calvo, el tema de hoy es: la vida después del cáncer de tiroides. Pero no solo después del cáncer de tiroides; también de la cirugía.

Entonces, la pregunta de muchos de sus pacientes antes de la cirugía, es: “¿Cómo va a a ser mi vida después de la cirugía?”

Dr. Jorge Calvo:

Bueno, la opinión mía sobre la cirugía de tiroides, es que tiene que ser hecha por una persona que sea experta; que conozca bien el tema, que conozca bien la anatomía. Una cirugía de tiroides es una cirugía que tiene muchos puntos y es muy delicada, pero en una cirugía de tiroides bien hecha, el paciente se puede reincorporar prácticamente, a su vida normal, 10 días después de la cirugía.

Yo he tenido pacientes ejecutivos, vaqueros, profesores, etc., que a los 15 días después de una cirugía de cáncer de tiroides, están en sus puestos de trabajo tranquilamente y la vida es normal. Es más, tengo una paciente de 32 años que operé hace año y medio de algo que, en el fondo era una enfermedad benigna, pero le salieron dos focos de cáncer Papilar de Tiroides en ambos lóbulos. Fué a yodo radioactivo, y es más, me vino con la nueva noticia, hace tres días, de que estaba embarazada.

Philip James, presentador:

Hmmm

Dr. Jorge Calvo:

O sea; la vida sigue. Después que sea un estadío temprano y las probabilidades del paciente de una sobrevida adecuada, la vida es normal. Puede seguir su vida totalmente normal, en su sitio [de trabajo], pregnancy [embarazo], etc.

Philip James, presentador:

Vamos a hablar de dos cosas en este punto (algunos de sus pacientes son profesores y  ellos necesitan mucho su voz); hablemos un poco sobre la voz y la cirugía de tiroides.

Dr. Jorge Calvo:

Ajá, si.

Philip James, presentador:

Digamos por ejemplo, en mi caso, yo perdí una cuerda vocal en la cirugía (éste casi nunca es el caso pero es muy importante para los pacientes entender, por ejemplo, que hay una posibilidad de que puedan perder su cuerda vocal). Podría hablar más sobre ese tema?

Dr. Jorge Calvo:

Si. Generalmente cuando el paciente va a someterse a una cirugía de tiroides, uno tiene que ponerle los “facts” (o los “hechos”) por delante. ¿Cuáles son los posibles efectos de una cirugía de Tiroides? Son 3 puntos importantes:

  1. La probable pérdida de la voz por una parálisis, ya sea temporal o permanente de una cuerda vocal.
  2. La Hipocalcemia, ya sea parcial o perenne (permanente). Porque la glándula tiroides está íntimamente relacionada con 4 glandulitas que se llaman las Glándulas Paratiroides, que tienen que ver con el metabolismo del calcio en el organismo. Esa Hipocalcemia permanente, por ejemplo,  en una cirugía radical (el paciente pierde una o dos glándulas, más o menos). Puede que en el postoperatorio el calcio no sea de un nivel normal, entonces le van a dar síntomas como calambres y una serie de cosas.
  3. Y el otro punto importante es el sangrado transoperatorio o post-operatorio.

Para todas esas cosas hay técnicas especializadas para evitar al máximo las complicaciones.

La lesión más frecuente de la cuerda vocal no es [la ocasionada] porque el cirujano corte el nervio. Generalmente la lesión del nervio laríngeo recurrente (que es el principal nervio que “inerva” o hace que las cuerdas vocales se muevan) es [ocasionada] por tracción, pero la mayoría de esas lesiones son recuperables.

Philip James, presentador:

El segundo punto era sobre el cacio; el tema del calcio y la cirugía de Tiroides.

Dr. Jorge Calvo:

Ah, bueno. La mayoría de los pacientes tienen 4 glándulas paratiroides. Puede haber pacientes que tengan 5 (o hasta 6) en otras dos glándulas que llamamos las Glándulas Superiores y las Glándulas Paratiroides Inferiores (que están localizadas en el polo superior de la glándula; que son dos a cada lado). Entonces, ¿qué pasa? Que esas glándulas comparten cierto tipo de circulación; que están anatómicamente adosadas en relación íntima con las Glándula Paratiroides. Entonces es muy importante, cuando uno está disecando la glándula (cuando va a hacer la extracción de la glándula tiroides), pues, separarla de una forma muy delicada, conservando su circulación para que la función de ellas se siga efectuando normalmente.

Cuando hay cirugía radical, por ejemplo en el compartimento central, ya uno se da cuenta porque el paciente, macroscópicamente, tiene ganglios en el nivel VI, que es el nivel central, y hay que vaciar esos ganglios. Muchas veces puede pasar que las glándulas del polo inferior son un poquito inconstantes en su anatomía y se pueden confundir, [equivocadamente], con ganglios. Entonces, cuando hay un vaciamiento central en una cirugía de tiroides, puede aumentar la probabilidad de Hipocalcemia.

¿Cuáles son los síntomas? Los síntomas son que el calcio sérico que se mide va a bajar por debajo de 8 (que se considera hipocalcemia) y, ¿qué va a sentir el paciente? Pues calambres y una serie de malestares que están relacionados con ese bajo nivel de calcio.

Philip James, presentador:

Entonces tenemos el problema de la voz, el del calcio, ¿cuál es el tercer tema?

Dr. Jorge Calvo:

El tercer tema: algún sangrado transoperatorio, o postoperatorio. Porque la glándula tiroides está ricamente vascularizada; tiene muchos vasos que uno tiene que ligar y tiene que coagular para que no haya ningún problema

Philip James, presentador:

¿Y qué podemos hacer si alguna de estas tres cosas ocurren durante la cirugía?

Dr. Jorge Calvo:

Bueno, uno trata de evitarlas al máximo. Por lo menos, para evitar la lesión del nervio laríngeo recurrente, hay que conocer bien la anatomía. Es preferible que esta cirugía la haga un cirujano que tenga un alto volumen de cirugías. “Alto volumen”, dependiendo del lugar al que se le considere un alto nivel de cirugías de tiroides; algunos lo consideran arriba de 30 años, otros consideran más de 50 cirugías al año, otras personas consideran más o menos cerca de 100 casos al año. Entonces para eso hay que tener un basto conocimiento y las relaciones anatómica del nervio laríngeo con respecto a los vasos con los cuales ella se relaciona. Con un ligamento que es el ligamento suspensorio de la tiroides hasta la tráquea (que se llama el Ligamento de Berry, que hay que secarlo muy bien) hay que conocer muy bien esa anatomía.

Y la otra cosa, que de unos años para acá se ha puesto en auge en ciertos países (yo lo uso prácticamente de rutina) que es la monitorización intraoperatoria del nervio laríngeo recurrente y la rama externa del laríngeo superior. Es un aditamento valioso porque uno a medida que va haciendo la cirugía y va encontrando los puntos críticos del nervio y su relación con la tiroides, pues, esto uno lo estimula y eso nos da una respuesta eléctrica, que es como una especie de electromiografía. Entonces, al tener una respuesta supraumbral adecuada, eso nos indica que el nervio está funcionando perfectamente bien y que, en el postoperatorio, el paciente no va a quedar disfónico.

Philip James, presentador:

El problema del calcio, ¿que podemos hacer si éste ocurre durante la cirugía?

Dr. Jorge Calvo:

Si esto ocurre, hay que dar dosis de sustitución de calcio. Ciertas dosis, dependiendo de la medición de la paratohormona postoperatoria. Entonces, se dan sustitutos de calcio y vitamina D, generalmente, porque en la fisiología del calcio, es muy importante la  vitamina D para su absorción en el intestino delgado.

Philip James, presentador:

Muy bien, doctor Calvo.

Lo mío fué más fuerte porque yo tuve los dos: durante la cirugía yo perdí una cuerda bucal (mi voz) y también tuve el problema del calcio. Pero también hay otra cosa y es que he estado hablando con muchos pacientes y ellos tienen otros síntomas.

Usted estaba hablando de su paciente que quedó embarazada hace unos días, pero yo pienso que hay algo importante y es que: dado que se está tomando radiación después de la cirugía, posiblemente la gente está pensando que no se puede quedar embarazada después de tomar esa radiación, no?

Dr. Jorge Calvo:

Si, es un tiempo perentorio el que hay que esperar, pero después sí puede salir embarazada. Generalmente (no estoy seguro porque esta es otra especialidad; los que practican medicina nuclear son médicos especializados en medicina nuclear) este tiempo de espera puede ser de un año. Porque después de aplicado el yodo radiactivo, esta radiación tarda en eliminarse del organismo entre 10 a 20 días.

Philip James, presentador:

Doctor Calvo, durante su experiencia de muchos años y el tratamiento de muchos pacientes con el problema de cáncer de tiroides y cirugía, hay algunas cosas que pueden estar en un libro o en algún reporte (como el problema de la voz o del calcio), pero ¿hay alguna otra cosa (que puede que  esté en un libro pero no es muy probable) que usted sabe, de acuerdo a su experiencia, que tal vez piense que es importante que los pacientes sepan? Por ejemplo: yo sé que después de la cirugía uno no queda completamente bien de la mente, no es muy claro todo, es como un “brain fart” (infarto cerebral).

Dr. Jorge Calvo:

Bueno, la verdad es que yo siempre he visto la relación del “mindset” (manera de pensar) que usted dice, generalmente. Acuérdese que en el postoperatorio (después de cirugía) usted no va a tener la glándula pituitaria, por lo tanto hay una sustitución de sus hormonas; la glándula tiroides no es la que va a producir la hormona tiroidea, entonces usted depende de una tableta, de un tratamiento oral. Entonces, varía mucho el “mood” del paciente (como quien dice, el estado de ánimo) dependiendo de la variable TSH.

He visto que muchos pacientes me llaman y, por ejemplo, me dicen: “Doctor Carlos, mire: me siento lento, me siento como con mucho sueño, no puedo trabajar bien…” Uno les hace un examen de TSH y resulta que el paciente está Hipotiroideo, osea, tiene la TSH muy elevada. Entonces hay que ajustar las dosis de Levotiroxina. Eso podría ser.

O la otra cosa: cuando el paciente tiene la TSH muy baja, entonces el paciente está “híper”; está hiperactivo, está con taquicardia, etc. Entonces, depende mucho de eso.Eso es lo que yo más encuentro que está relacionado con la forma de actuar del paciente.

O, muchas veces también, depende de cómo el paciente maneje su diagnóstico de cáncer; todos los pacientes no lo manejan igual, sobretodo al principio, después del diagnóstico.

Philip James, presentador:

Y también por ejemplo, en mi caso, yo siempre he estado haciendo mucho deporte y, sobre el tema del peso, es como que no puedo perder peso como antes.

Dr. Jorge Calvo:

Claro, claro. Bueno, yo no encuentro una relación así, “directa”. Los problemas que yo he encontrado más (sobretodo con retención de [líquidos], aumento de peso, e incluso hasta depresión) están directamente relacionados con los niveles de TSH. Ahora, acuérdese que también, por más que uno haga ejercicio, entre más edad tenemos, más difícil es perder peso. Yo siempre he practicado deporte; yo corro, hago “jogging” [trotar] y siempre me mantenía con cierto peso, pero a medida que tenemos más edad, pues, es más difícil regular eso.

Philip James, presentador:

Y antes de la cirugía, cuando usted tiene un paciente que tiene cáncer de tiroides, desde el primer día que sabe que la tiene, ¿cual es el temor número 1 de este paciente?

Dr. Jorge Calvo:

El número 1: enfrentarse a la cirugía y que que vaya a poder hablar después de cirugía. Esa es la preocupación que he encontrado más frecuentemente. Todos me preguntan: “Doctor, y después de la cirugía, ¿voy a poder hablar?” Casi el 100% de los pacientes me hacen esa pregunta.

Philip James, presentador:

Otra pregunta: ¿Cuántas veces ha visto morir un paciente de cáncer papilar de tiroides?

Dr. Jorge Calvo:

¿Cuantas veces? Varias veces.

Philip James, presentador:

Si, pero ¿hace hace cuantos años?, ¿25 años?

Dr. Jorge Calvo:

Bueno, hace muchos años tuve una paciente (que era de otro colega que la operó inicialmente) y a mi me tocó operarle las recurrencias. Esa paciente, pues, en cierto momento…

Bueno, por la historia natural del Papilar, puede que un paciente, cuando tenga múltiples recurrencias, coexistan (después de una de esas recurrencias), además, focos de Papilar con el más temido de los cánceres de  tiroides que se llama el Cáncer Anaplásico (cuya mortalidad es altísima) y eso puede pasar). He visto, en 32 años, dos casos así; uno recientemente.

Philip James, presentador:

Entonces, a lo largo de estos 32 años, ¿cuántos pacientes ha tenido usted con casos de Papilar?

Dr. Jorge Calvo:

No te podría dar la cifra exacta, pero sí recuerdo que en mis primeros años de especialista y cuando me entrené, el diagnóstico de papilar no se hacía con la frecuencia que se hace ahora. ¿Porqué? Por métodos de pesquisa, hay mejores estudios de imágenes preoperatorias, la gente está más consciente de esto y ahora se están viendo cánceres mucho más temprano que antes.

Sigue siendo, en la prevalencia de la enfermedad tiroidea, una enfermedad benigna. E incluso en EU el cancer de tiroides sigue siendo entre el 2 y 5 % de la totalidad de todos los cáncer.  Osea que si tu sumas todos cánceres de los diferentes órganos, no es un cáncer tan frecuente, pero sí, ahora se hacen más diagnósticos y está relacionado con muchas cosas y lo estamos viendo cada día. Yo, por lo menos, toda la semana estoy operando cáncer de tiroides.

Philip James, presentador:

Y a veces ¿puede haber un paciente que tiene cáncer de tiroides, pero no se le hace una cirugía?

Dr. Jorge Calvo:

Puede pasar. Ahora la tendencia moderna es en pacientes que tienen tumores menores de un centímetro y son mayores de 60 o 61 años. En muchos lugares donde hay centros superespecializados  de tiroides (por ejemplo: el Memorial Sloan Kettering Cancer de  Nueva York) a esos pacientes,  de común acuerdo entre el endocrino, el cirujano, el de medicina nuclear, etc. y todos los que tienen que ver con la clínica de tiroides, en selectos casos, se les hace seguimiento; no necesariamente se están operando pacientes con cáncer de tiroides con tumores menores de un centímetro, siempre y cuando en los estudios de imágenes no hayan imagenes de ganglio, no hayan puntos multifocales del nódulo en otro lóbulo, etc.; o sea que en tumor único menor a un centímetro, si puede haber la posibilidad de no cirugía inmediatamente.

Philip James, presentador:

Si, hay como dos o tres programas en los Estados Unidos que se llaman: Active Surveillance, Sloan Kettering, Cedars Sinai y Dartmouth. Pero, para aquellos que están escuchando esta entrevista desde América Latina, ¿hay algun programa como esos, donde también ellos puedan hacer vigilancia activa?

Dr. Jorge Calvo:

¿Tú te refieres a América Latina?

Philip James, presentador:

Si, si.

Dr. Jorge Calvo:

Mmm, creo que no.

Por lo menos en mi país, en Panamá (Esto me sucede todas las semanas): pacientes con lesiones de 8 mm (que es menos de 1 cm), alguien encuentra por ahí un radiólogo, un intervencionista o un endocrino, quien le pone una inyección a esa lesión y sale un micropapilar, y lo mandan a operar. Es difícil decirle a un paciente, sobretodo mayor de 60 años con una lesion asi, que no necesita cirugía. El paciente ya viene con el “mindset” de que necesita cirugía y que  hay que quitarle toda la tiroides para curarlo. Este es un país muy especial en eso porque no tenemos una escuela específica de manejo para tiroides.

Lo mismo que los T1 o los T2, aqui todos endocrinos quieren que les hagamos tiroidectomía total, y no en todos los casos está indicado; un T1 o T2 sin ganglios y sin ninguna imagen que tenga enfermedad extratiroidea, con una hemitiroidectomía es suficiente o  lobectomía. Pero bueno, estamos en América Latina, no todo el mundo está de acuerdo en las cosa.

Philip James, presentador:

Entonces, para los pacientes que reciben la nueva noticia de que tienen cáncer de tiroides, hemos hablado un rato sobre la frecuencia de muerte. Yo quisiera que ellos sintieran un poco de paz porque,  ¿cuántas veces, en 32 años de su experiencia, ha visto morir a un paciente de cáncer papilar?

Dr. Jorge Calvo:

2.

Philip James, presentador:

¿2 veces?

Dr. Jorge Calvo:

2 nada más, en 32 años.

Philip James, presentador:

¿Entre 10 mil pacientes?, o ¿5 mil?

Dr. Jorge Calvo:

Pueden ser más de 5 mil pacientes: entre 5 mil y 7 mil pacientes, más o menos.

Philip James, presentador:

Por ejemplo: ¿Qué pasa si yo recibo la noticia de que tengo cáncer de tiroides hoy, y estoy pensando: “¿Cáncer? Oh, yo voy a morir!”? Pero en realidad, no.

Dr. Jorge Calvo:

No, no, no. Siempre le decimos al paciente (sobre todo en estadíos tempranos: estamos hablando de T1 y de T2; o sea, tumores de menos de 4 centímetros; entre 1 cm y 3.9 cm, se consideran cánceres bien diferenciados de Tiroides): “La sobrevida es muy buena”. Es más, yo le solía decir a los pacientes: “Si te ha tocado un cáncer, mejor que sea el cáncer de tiroides porque te vas a curar”.  O sea, eso es lo que generalmente [se le dice]; le damos mucho ánimo al paciente al decirle que la sobrevida es muy buena. Generalmente, en estadios tempranos la sobrevida es por encima del 90%.

Philip James, presentador:

Y acerca de los 6 mil  a 7 mil pacientes con cáncer de tiroides, de los cuales 2 murieron, ¿porque ocurrió esto?, ¿que pasó?

Dr. Jorge Calvo:

Recurrencias, probablemente . Lo que pasa es que, dependiendo del estadío del cáncer de tiroides, pues, ya puede haber enfermedad en el compartimento central, donde están los ganglios, entonces, eso tiene una distribución muy especial y puede que que estos pacientes hayan tenido recurrencias en el momento de la cirugía o después, no se hayan detectado a tiempo o que, por ejemplo: el paciente que vi recientemente (que murió), en una de sus recurrencias en las que estaba indicado darle yodo radiactivo, no lo recibió; fué un tratamiento incompleto. Así que, yo deduzco que eso ahí tuvo influencia en el “outcome” [resultado] del paciente.

Philip James, presentador:

Hubo un estudio de Finlandia que decía que hay mucha gente en el mundo tiene cáncer de tiroides pero no lo saben.  Pero no van a morir de cáncer de tiroides, va a morir de otra cosa.

Dr. Jorge Calvo:

Así es. Es más, hay “papers” [papeles] por ahí, en donde se ha encontrado que un paciente muere de una cosa y en la autopsia se encuentra que el paciente tenía un papilar de tiroides chiquitico (menor de 1 cm, en la tiroides) y tenía su vida completamente normal.

Philip James, presentador:

Doctor Calvo, si no tengo tiroides (y yo no tengo), ¿cuál es la mejor hora del día para tomar mi pastilla?

Dr. Jorge Calvo:

En cuanto abres los ojos en la mañana, antes de desayunar, te tomas tu Levotiroxina; tu tableta de tiroides. Es recomendable hacerlo en ayunas, mínimo media hora antes de desayunar.

Philip James, presentador:

¿Media hora antes de desayunar?

Dr. Jorge Calvo:

Media hora antes de desayunar; o sea, en ayunas.

Philip James, presentador:

Y mejor por la mañana o por la noche.

Dr. Jorge Calvo:

Por la mañana. Yo le recomiendo a los pacientes que la tomen en la mañanita, temprano, lo primero que hagan. Antes de levantarse, que duerman con su pastillita al lado, se despiertan a las 5 de la mañana y ahí mismo se tomen su tableta.

Philip James, presentador:

Y antes de decir hasta luego, ¿tiene algo más para compartir con aquellos que están escuchando hoy?

Dr. Jorge Calvo:

Bueno, el mensaje es que el carcinoma papilar de tiroides sigue siendo un (entre comillas) “buen cáncer” si se hace el diagnóstico en estadíos tempranos. Lo ideal es que los tumores de tiroides sean tumores de menos de 3 cm; o sea, entre 3 a 3,9 cm todavía se consideran T2 (o sea, estadíos tempranos bien diferenciados), pero lo ideal es que tengan menos de 3 cm. Y la cirugía en manos expertas, aunque puede tener complicaciones, estas son mínimas y la sobrevida sigue siendo, en estadíos tempranos, excelente.

Philip James, presentador:

Este es el fin de la entrevista con el doctor Jorge Calvo. Gracias por estar acá hoy.

Si quieres más información sobre este tema, puedes visitar la página web www.doctiroides.com

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