Doctor Tiroides con Philip James

Información Importante Sobre el Hipertiroidismo

Síntomas, tratamiento, complicaciones, TSH, T3 y T4

….El Hipertiroidismo no es tan común como el Hipotiroidismo. No es tan común, pero puede ser, en ciertas ocasiones, inclusive más devastador porque, generalmente, los síntomas son síntomas que se confunden con una descarga adrenérgica; o sea, el paciente, en general, puede estar ansioso, agitado, puede perder peso, puede tener temblores, en fin…

Dr. Ayala

Dr. Alejandro Ayala, M.D.

El Dr. Alejandro Ayala obtuvo su doctorado de la Universidad Federal Fluminense en Río de Janeiro, Brasil, en 1992, y completó su residencia en medicina interna en la Universidad Federal de Sao Paulo. Posteriormente se unió al Programa de Medicina Interna de la Universidad de Georgetown en el Centro Hospitalario de Washington, donde recibió el Premio Saul Zukerman, MD, Humanitarianism in Medicine.

El Dr. Ayala obtuvo su formación clínica en Endocrinología en el Hospital Universitario Johns Hopkins, seguido de una beca de investigación en los Institutos Nacionales de Salud (NIH) en Bethesda, Maryland, donde continuó durante los siguientes cinco años como clínico del personal, investigador clínico y de facultad en el programa de entrenamiento de endocrinología NIH.

Durante este tiempo, los intereses de investigación del Dr. Ayala están relacionados con los trastornos de la Neuroendocrinología, las glándulas pituitaria y adrenal. Sus intereses de investigación incluyen hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing y feocromocitoma, áreas en las que ha sido autor de más de dos docenas de artículos y ha escrito varios capítulos de libros.

En este episodio se exploran los siguientes temas:

  • Síntomatología del Hipertiroidismo, ¿podría confundirse con otras enfermedades?
  • Niveles aconsejables del TSH, T3 y T4.
  • Causas y opciones de tratamiento para la enfermedad de Graves.
  • Bocio – Aumento del tamaño de la glándula tiroides.
  • Tratamiento con PTU (Metimazol) y con yodo radioactivo – efectos adversos, tiempo de recuperación.
  • ¿Hipertiroidismo inducido?¿Con qué propósito?
  • Posibles complicaciones en la cirugía – isquemia, laceración de las arterias paratiroideas o del nervio laríngeo.

Información Adicional

Asociación Americana de Tiroides – en español
Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos
Hormone Health Network
Doctor Tiroides – página web
Doctor Tiroides en Facebook
Doctor Tiroides – Grupo de apoyo
Dr. Alejandro Ayala

Transcripción

Dr. Alejandro Ayala:

….El Hipertiroidismo no es tan común como el Hipotiroidismo. No es tan común, pero puede ser, en ciertas ocasiones, inclusive más devastador porque, generalmente, los síntomas son síntomas que se confunden con una descarga adrenérgica; o sea, el paciente, en general, puede estar ansioso, agitado, puede perder peso, puede tener temblores, en fin…

Philip James, presentador:

Bienvenidos todos. Soy Philip James, este es el show número 27. Hoy estamos acá con el Doctor Ayala, desde Miami, y el tema de hoy es hipertiroidismo.

Queremos saber más de usted, Doctor Ayala. Por favor, podría contarnos un poco sobre su experiencia y el hospital donde trabaja.

Dr. Alejandro Ayala:

Si. Bueno, en primer lugar, muchas gracias por la invitación. Es un orgullo estar aquí con ustedes y de esa manera comunicarme con el público de habla hispana para poder compartir lo que sabemos del hipertiroidismo, y también responder a cualquier pregunta que pueda ser útil al público.

Yo soy, actualmente, profesor asociado en la Universidad de Miami de Medicina y Endocrinología. Antes de eso estuve en los hospitales Johns Hopkins e Institutos Nacionales de la Salud (ambos en Maryland), y actualmente me desempeño como Jefe Clínico de la División de Endocrinología en la Universidad de Miami.

El hipertiroidismo, en nuestra práctica, es bastante frecuente. No tanto como el hipotiroidismo, pero [se ve con] bastante frecuencia. De hecho, la enfermedad de tiroides y de diabetes son las más comunes en el campo de la endocrinología.

Philip James, presentador:

Y exactamente, ¿qué es el hipertiroidismo?

Dr. Alejandro Ayala:

El Hipertiroidismo, básicamente, se caracteriza por la función excesiva de la glándula tiroides; o sea, es una condición en la cual el cuerpo produce hormona tiroidea en exceso. Los síntomas que pueden resultar de este exceso de hormona tiroidea, generalmente son: pérdida de peso, nerviosismo, puede haber sudoración, palpitaciones, temblores, ansiedad, irritabilidad. En realidad, los síntomas son muy diversos y una de las dificultades para identificar el hipertiroidismo es, justamente, que los síntomas se comparten con muchas otras enfermedades.

Philip James, presentador:

Cómo sabemos, con estos síntomas como la ansiedad, la baja de peso… (dado que estos mismos síntomas también pueden ser causados por algo diferente) ¿cómo sabemos si un paciente realmente tiene hipertiroidismo?

Dr. Alejandro Ayala:

Si. Es una muy buena pregunta.

En verdad, como los síntomas del hipertiroidismo no son específicos (…), o mejor dicho, pueden confundirse con muchas otras enfermedades, nosotros realizamos estudios en sangre que determinan si el paciente tiene o no hipertiroidismo. Específicamente medimos, entre otras cosas, tres hormonas llamadas TSH, T3 y T4. Y existen variaciones en las mediciones de estas hormonas, pero en general, son las tres más importantes.

Philip James, presentador:

Si. Sabemos mucho sobre el hipotiroidismo, es el más común. Pero ¿el hipertiroidismo es muy común también? O no.

Dr. Alejandro Ayala:

El hipertiroidismo no es tan común como el hipotiroidismo. No es tan común, pero puede ser, en ciertas ocasiones, inclusive más devastador porque, generalmente, los síntomas se confunden con una descarga adrenérgica, o sea, el paciente puede estar ansioso, agitado, puede perder peso, puede tener temblores, en fin, una serie de manifestaciones que, como le digo, a pesar de no serlo, se pueden confundir con otras enfermedades. A pesar de no ser tan común, es muy importante detectarlo porque en la mayoría de [los casos] hay una solución para el problema, muy efectiva.

Philip James, presentador:

Empecemos con el tema de las pruebas de sangre. ¿Dónde deben estar los niveles de TSH para determinar si es hipertiroidismo?

Dr. Alejandro Ayala:

Antes de eso, me gustaría enfatizar que el examen físico también es importante; o sea, ver al médico es importante. Son necesarios un examen físico y una prueba de laboratorio, que mide la hormona tiroidea en la sangre. La hormona que se usa para rastrear la enfermedad, como primera medida, es la TSH (u hormona tiro estimulante, en español). El nombre TSH viene del inglés “thyroid- stimulating hormone”, en español, tiro estimulante, pero tanto en el mundo hispanohablante como en el anglosajón, esta hormona se conoce más comúnmente como TSH.

Es importante mencionar que esta hormona no es producida por la tiroides (a veces confunde un poco eso). La hormona es producida por la parte anterior de la glándula pituitaria y es una hormona que, como su nombre lo dice, estimula a la tiroides a producir sus dos hormonas principales que son la T4 y la T3.

Entonces, respondiendo su pregunta, si la tiroides produce exceso de T4 y T3, la TSH cae;o sea, esta baja porque el cuerpo interpreta que hay un exceso de hormona tiroidea y no hay necesidad de continuar estimulando a la tiroides. Entonces el patrón típico del hipertiroidismo sería el TSH bajo y el T3 y T4 elevado.

Ahora, es importante entender que no siempre el hipertiroidismo es severo, entonces podemos ver que el TSH está bajo, en ciertas circunstancias, pero el T3 y el T4 se mantienen dentro del rango normal. En ese caso, a esto se le denomina hipertiroidismo leve o hipertiroidismo subclínico.

Philip James, presentador:

Estos resultados, por ejemplo, de TSH muy bajo, T3 y T4 altos ¿podrían ser causados por algo diferente al hipertiroidismo?

Dr. Alejandro Ayala:

Sí, otra buena pregunta. Existen varias razones por las cuales el TSH puede estar bajo. Por ejemplo, algunos medicamentos resultan en eso, más comúnmente el uso de los glucoesteroides o los glucocorticoides pueden resultar en un TSH bajo, y eso no implica disturbio de la glándula tiroides, es apenas una reacción de esta glándula o una interferencia del medicamento en estas hormonas. Hay varias otras razones que deben ser consideradas si uno ve o se encuentra delante un TSH bajo, pero la mayoría de los casos, el TSH bajo significa un cierto grado de hipertiroidismo; cuanto más bajo, más grave el hipertiroidismo.

Philip James, presentador:

Y digamos, en este punto, por ejemplo, si un paciente tiene hipertiroidismo ¿cuál es el tratamiento?

Dr. Alejandro Ayala:

Antes de responder a eso, me gustaría [ahondar] un poco más [acerca de] cuál sería la posible causa, porque el tratamiento depende un poco de la causa, entonces al diagnosticar el hipertiroidismo (que sería, digamos, un diagnóstico sindrómico en el que no determinamos exactamente por qué la persona tiene hipertiroidismo en el momento del diagnóstico), debemos tratar de identificar la causa.

Y en general, las causas más importantes del hipertiroidismo son la enfermedad de Graves (el Doctor Graves fue un médico que descubrió esta enfermedad muchos años atrás) y las otra de las causas más comunes son los nódulos de la tiroides, nódulos benignos, no cancerosos los cuales pueden ser múltiples o puede ser solamente uno. Esa condición también se conoce como “bocio”, Bocio significa nada más el aumento de tamaño de la glándula tiroides.

Eso es importante mencionarlo porque hay, yo diría, un cierto preconcepto en relación a la terminología del bocio porque la gente está acostumbrada a interpretar eso como una enfermedad grave o que no tiene solución. En verdad, el bocio nada más es el aumento de la glándula tiroides que puede ser difuso (donde no hay nódulos) o puede haber un nódulo o varios nódulos.

Entonces resumiendo, las causas más comunes del hipertiroidismo son la enfermedad de Graves y el bocio uninodular o multinodular. Dependiendo de cuál sea la causa se trata de formas diferentes, pero, en general, las líneas de tratamiento son tres:

la primera (no necesariamente en ese orden de uso, pero simplemente para [explicarme]), la primera es el uso de medicamentos antitiroideos. Hay dos: uno se llama metimazol y otro se llama propiltiouracilo, más comúnmente conocido como PTU; la otra forma de tratar el hipertiroidismo es con yodo radiactivo. Se procesa el yodo de tal manera que no sea tóxico al organismo sino, simplemente, a la tiroides, y se elimina la función de la tiroides después de tomar una cápsula de yodo; y la tercera, que usamos en menos casos, pero en algunos casos es necesaria, sería la cirugía.

Entonces, esas son las tres líneas de tratamiento del hipertiroidismo, Hay otras variaciones que usamos en casos muy raros, pero, a priori, esos serían los tratamientos más usados.

Philip James, presentador:

Estamos hablando de cirugía, ¿se refiere a una tiroidectomía?

Dr. Alejandro Ayala:

Si. La cirugía de tiroides se llama tiroidectomía, que nada más quiere decir que nosotros extirpamos la tiroides. En verdad, las complicaciones serias de las cirugías de tiroides son infrecuentes, y ocurren en menos del 1 % de los pacientes operados por un cirujano experto. Es importante resaltar que el cirujano tiene que tener experiencia; lo ideal sería que el cirujano tenga experiencia con tiroides, puesto que esto influye mucho en los resultados. En general, la cirugía implica la remoción de la mayor parte de la tiroides, pero en ciertas ocasiones podemos remover solamente la mitad o parte de una tiroides, especialmente si hay un solo nódulo que está causando el hipertiroidismo.

Philip James, presentador:

¿Existe algún riesgo en los tratamiento con PTU o con yodo radioactivo, o en la cirugía?

Dr. Alejandro Ayala:

Sí. Como todo en el campo de la medicina, hay efectos colaterales o complicaciones de cada uno de los tratamientos.

En el caso del metimazol y el PTU, lo más grave (pero más infrecuente, lo que menos ocurre) podría ser una supresión de la médula ósea, de tal manera que para o disminuye la producción de glóbulos blancos, de plaquetas, o inclusive de hemoglobina. Esta complicación es muy rara, pero es la más grave. De tal manera que siempre comentamos con nuestro paciente porque puede estar inmunosuprimido y se puede tratar y revertir.

Por eso es importante identificar eso. Eso se identifica, generalmente, con una infección; el paciente puede tener dolor de garganta o fiebre alta después de empezar el medicamento, y tiende a ocurrir en los primeros tres meses del tratamiento, a pesar de que puede ocurrir en otros momentos. Vuelvo y repito, me parece importante enfatizar que esa complicación es muy rara.

Otras complicaciones un poco más comunes pueden ser las alergias. Hay una forma en particular las alergia que puede causar ronchas en la piel, lo cual se puede tratar con antihistamínicos, y no siempre paramos el medicamento. Pueden haber diferentes grados de elevación de las enzimas hepáticas por inflamación del hígado que (raramente también) puede ser muy grave y, obviamente, si usamos el medicamento en cantidad excesiva, el paciente puede volverse hipotiroideo. El TSH, en ese caso, se eleva y lo que hacemos es, simplemente, disminuir la dosis del medicamento.

Pero, en general, las reacciones alérgicas (esa reacción llamada urticaria, en particular, que mencioné, donde hay ronchas en la piel), las reacciones del hígado y la disminución de los glóbulos blancos, son las más citadas, digamos.

Philip James, presentador:

Entonces cuando tomamos la pastilla de PTU no es que si la tomamos un día, al próximo día nos sentimos mejor. Son como 3 meses (?)

Dr. Alejandro Ayala:

Correcto. En el caso del PTU o el metimazol (y enfatizo que, en general, preferimos el metimazol porque raramente el PTU puede dar una reacción del hígado más intensa, verdad?) En el caso de estos dos medicamentos la mejora no es inmediata, pero dentro de la primera y la segunda semana el paciente ya se siente mucho mejor. Lo que hacemos es reevaluar a lo largo de los [primeros] tres meses, pero debe haber alguna mejora importante ya en las primeras semanas después del tratamiento.

Es importante decir que cuando el tratamiento es medicamentoso, en general, también [recetamos] otro grupo de medicamentos que no son antitiroideos, pero sí disminuyen las palpitaciones o los temblores o la ansiedad que el paciente tiene, que se llaman betabloqueantes. Estos son medicamentos usados también para la presión arterial o, en general, en enfermedades cardiológicas.

Entonces, este tratamiento es sintomático y, en general, el médico al empezar el tratamiento con el metimazol o con el propiltiouracilo (PTU), en esos casos, empieza el tratamiento con betabloqueantes también. Entonces, el paciente no debería esperar 3 meses para saber si se siente mejor o no, sino esperar que mejore ya en las primeras semanas de tratamiento.

Usted también me preguntó sobre los efectos colaterales del yodo radioactivo. El yodo radioactivo, en general, su mayor efecto colateral es que inutiliza la tiroides; o sea el paciente se vuelve hipotiroideo. No hay problema porque nosotros esperamos eso, entonces una vez que el paciente empieza a desarrollar hipotiroidismo, lo tratamos con hormona tiroidea y se resuelve el problema, pero el paciente tiene que saber que va a necesitar ser tratado con hormona tiroidea por el resto de la vida.

Ahora, usted o el público me preguntaría: “¿por qué sustituir un medicamento por otro, si es que el paciente va a necesitar este medicamento por el resto de su vida? Pues, porque tratar el hipotiroidismo es, de cierta forma, más fácil que el hipertiroidismo y los efectos colaterales de la Levotiroxina que se usa para el tratamiento del hipotiroidismo y son mucho menos frecuentes.

Philip James, presentador:

Es más común… Por ejemplo, hubo un momento en Estados Unidos cuando el presidente Bush tenía la enfermedad de Graves y también su esposa; los dos. ¿Es más común en el hombre o en la mujer?

Dr. Alejandro Ayala:

Sí. Hago una acotación: creo que el perro en la casa blanca (que me olvidé del nombre) también tenía, coincidente. Tanto que se llegó a estudiar el contenido de yodo del agua que se servía en la casa blanca, pero creo que fue nada más una coincidencia.

Usted me había preguntado si es más común en la mujer o en el hombre. La enfermedad de tiroides, en sí, es más común en la mujer. No sabemos por qué, pero es bastante más común en la mujer. Ahora, eso no quiere decir que no pueda acometer al hombre. De hecho, vemos muchos pacientes masculinos que tienen enfermedad de tiroides.

Philip James, presentador:

Y, ¿también en los niños?

Dr. Alejandro Ayala:

También pueden ocurrir en los niños, especialmente, si hay historia familiar. Entonces, es importante, si se diagnostica enfermedad de tiroides autoinmune, como es la enfermedad de Graves donde hay anticuerpos contra la propia tiroides que en vez de destruirlos los estimulan y causan hipertiroidismo, es importante en esos casos, también rastrear a familiares, o sea, que los familiares sean evaluados sobre posible enfermedad de Graves (o en caso del hipotiroidismo, de Hashimoto) con un simple examen de sangre y los niños están incluídos en este grupo, a pesar de ser menos común en la niñez.

Philip James, presentador:

Y la causa. Estamos hablando de la enfermedad de Graves y también de los nódulos. Pero hablemos un poco de los pacientes con cáncer de tiroides. Por ejemplo, en mi caso. Yo tuve cáncer de tiroides, me hicieron la tiroidectomía y al final terminé tomando la pastilla T4, pero la dosis fue excesiva y el resultado fue hipertiroidismo.

Dr. Alejandro Ayala:

Bueno, su situación es diferente, y me alegra que haya preguntado eso porque es muy importante diferenciar.

Cuando el paciente tiene hipotiroidismo por remoción de la glándula tiroides, ¿verdad?, que ocurre tanto por cirugía (en el caso del bocio multinodular) o en el caso de la remoción por el cáncer de tiroides ¿verdad? (…) el tratamiento con hormona tiroidea es diferente. Porque, en el caso del cáncer de tiroides, nosotros buscamos, de cierta forma, crear un estado de hipertiroidismo porque al crear un estado de hipertiroidismo, el TSH está bajo, y al estar bajo sabemos que la recurrencia a largo plazo del cáncer de tiroides es menor. O sea que en verdad es proposital y es una estrategia que se usa basados en la gravedad del cáncer de tiroides.

Entonces, los pacientes que tienen cáncer de tiroides más grave usan dosis más altas de Levotiroxina. Y de hecho, tienen un grado leve de hipertiroidismo que nosotros inducimos a propósito, digamos así.

En el caso de los paciente que tienen hipotiroidismo por otras causas que no están relacionadas con cáncer, no hay necesidad de inducir este hipertiroidismo y el TSH se tiene que mantener dentro de los niveles normales.

Philip James, presentador:

Entonces, si hay una cirugía para quitar la tiroides (tiroidectomía) para el tratamiento de Graves o hipertiroidismo , al final el medicamento no es PTU en ese caso, si estamos haciendo cirugía (?)

Dr. Alejandro Ayala:

Si, correcto, correcto. Porque el metimazol, el tapazol o el propiltiouracilo (el PTU), se usan solamente cuando el paciente tiene tiroides. Porque esos medicamentos actúan frenando la producción de hormona tiroidea. Pero si el paciente ya no tiene tiroides, después de una cirugía, yo no hay necesidad de usar esos medicamentos. De hecho, sería una contraindicación. El tratamiento sería completamente lo contrario; sería reponer lo que la tiroides hubiera [producido] si no hubiera sido removida, que [se hace] con Levotiroxina.

Philip James, presentador:

Muy bien. Doctor Ayala, ¿hay algunos puntos o tendencias para compartir con todos antes de salir?

Dr. Alejandro Ayala:

Usted me había preguntado también sobre las posibles complicaciones de la cirugía de tiroides y, cómo le digo, las complicaciones serias, en la cirugía, son muy infrecuentes. Pero cuando ocurren, están generalmente relacionadas con la glándula paratiroides. En realidad son 4 glándulas muy pequeñas que están como escondidas detrás de la tiroides y a veces es muy difícil para el cirujano distinguirlas. Entonces, o puede removerlas sin haber tenido la intención de hacerlo, o puede ocurrir una isquemia, o sea, donde no hay un flujo vascular de sangre a esas glándulas después de la cirugía, por (digamos) laceración de las arterias que nutren estas cuatro glándulas y entonces la glándula pasa a no funcionar bien. Esas glándulas tienen como principal función controlar el nivel del calcio en el organismo, entonces se puede observar que el calcio puede estar bajo, en ciertas ocasiones, después de la cirugía de paratiroides.

En la mayoría de los casos, esta complicación es transitoria y el paciente no necesita ningún otro tratamiento a largo plazo, pero inmediatamente después de la cirugía, puede requerir ciertos tratamientos, de tal manera que muchos pacientes después de la cirugía de tiroides van a casa tomando calcio o vitamina D, o ambos para tratar de prevenir esto. Eso sería.

La otra complicación de la cirugía podría ser la lesión del nervio laríngeo recurrente, que es un nervio que pasa muy cerca de la tiroides. Por eso hay un monitoreo intenso durante la cirugía de este nervio que tiene como principal función inervar las cuerdas vocales. Así que esa es otra posible complicación.

Y también, como en cualquier otra cirugía, la infección y el sangrado serían posibles complicaciones.

Ahora, repito, en manos expertas estas complicaciones son raras, pero pueden ocurrir.

Philip James, presentador:

Para mí esto fue una realidad. Cuando yo tuve la cirugía donde me extirparon la tiroides también cortaron este nervio de las cuerdas vocales. Es un tema real, pero es un punto que es muy importante. Si tienen una cirugía o un tratamiento por hipertiroidismo, cáncer de tiroides o hipotiroidismo, estar en buenas manos y en un muy buen hospital.

¿Qué otros recursos hay disponibles, que pueda compartir con todos, donde ellos puedan mirar? Como por ejemplo una página web, o algo para saber más de este tema.

Dr. Alejandro Ayala:

Bueno, en particular me parece que el website de la Asociación Americana de Tiroides y de la Asociación Latinoamericana de Tiroides son dos websites muy útiles. El de la Asociación Americana de Tiroides tiene también folletos (brochures) o “brochuras” traducidas al español que son muy claras y explican bastante todo lo que yo he comentado. Y también pueden encontrar nombres de médicos en el área que estén viviendo, que son especialistas en tiroides. Para cirugía también está la Asociación Americana de Cirugía Endocrinológica. Existe, además, un website de una fundación que se llama “The Hormone Foundation” [Hormone Health Network] ( la fundación de hormonas) que es www.hormone.org. El de la Asociación Americana de Tiroides es www.thyroid.org.

Pueden ver ahí información en español que es muy útil para pacientes, y para el público en general.

Philip James, presentador:

Fantástico. Y todo sobre estas notas lo van a poder encontrar también en la página web www.doctiroides.com.

Dr. Alejandro Ayala:

Sí, exactamente: www.doctiroides.com.

Philip James, presentador:

Doctor Ayala. Muchas gracias por todo.

Dr. Alejandro Ayala:

No, de nada. Como le digo, es un placer estar aquí y poder colaborar con su programa. Me parece que está ofreciendo un servicio excelente de información al público, porque una de las cosas que nosotros vivimos en la clínica es un alto grado de desinformación, y la información falsa o la información tergiversada no solo es un problema en diversos aspectos de nuestra sociedad sino también en medicina, y créanme que dedicamos bastante tiempo tratando de aclararle eso a los pacientes.

Philip James, presentador:

Doctor Ayala, gracias. Y a nuestra audiencia de Doctor Tiroides, gracias por estar acá con nosotros hoy.

Para más información sobre esta entrevista puede visitar la página web de Doctor Tiroides: www.doctiroides.com, o puede visitar nuestra página web www.docthyroid.com. Yo soy Philip James y este es el fin del show número 27.

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