En Doctor Tiroides con Philip James

Innovaciones en el Tratamiento del Cáncer de Tiroides

Cambios en la evaluación de nódulos tiroideos, vigilancia activa vs cirugía

…No quiero que quede la impresión de que a todos los pacientes con tumores menores a un centímetro haya que indicarles observación (vigilancia activa) versus cirugía. Lo único que yo creo que es importante que quede en la memoria de los médicos es que existe la opción de considerar no ir directamente a cirugía sino de plantear la posibilidad, evaluando muy bien distintos factores, de que ese paciente se pueda observar…

Dr. Tala

Dr. Hernán Pablo Tala Jury, M.D.

Se formó como Médico Cirujano con Especialidad en Medicina Interna y Subespecialidad en Endocrinología en la Pontificia Universidad Católica de Chile (UC). Tiene estudios en Cáncer de Tiroides realizados en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York y en Enfermedades Tiroideas e Investigación por la Universidad de Siena en Italia. 

Su área de especialidad incluye cáncer de tiroides avanzado, endocrinología general, nódulo tiroideo e hipertiroidismo. Cuenta con experiencia en diversas instituciones de prestigio como el Hospital Padre Alberto Hurtado y la Clínica Alemana de Santiago. Es autor de escritos relacionados con su especialidad, tanto en el sector médico nacional como en el internacional. Pertenece a distintas asociaciones entre las que destacan la Sociedad Chilena de Endocrinología y la Sociedad Latinoamericana de Tiroides.

Los temas de esta entrevista incluyen:

  • Cambios y tendencias en el manejo de pacientes con nódulos y cáncer de tiroides.
  • Hacia una mejor comprensión de la biología del cáncer de tiroides.
  • La importancia de entender el perfil de cada paciente – El cáncer de tiroides no es igual en todos.
  • Perfil molecular del nódulo tiroideo – ¿Cómo obtener el diagnóstico correcto?
  • Cirugías innecesarias – ¿Cómo evitarlas?
  • Nódulos indeterminados y factores de riesgo.
  • Vigilancia activa – Se puede evitar la cirugía hasta en el 50% de los pacientes con nódulos indeterminados.
  • ¿Qué tiene que suceder para que la vigilancia activa sea aceptada universalmente?
  • Tiroidectomía – Un total cambio de vida para el paciente. Principales riesgos.
  • Lobectomía como alternativa – Beneficios.
  • Efectos adversos del yodo radiactivo – ¿En qué pacientes es estrictamente necesario?
  • El cáncer de tiroides es lento en comparación con otros tipos de cáncer.

Información Adicional

Asociación Americana de Tiroides – en español
Doctor Tiroides – página web
Doctor Tiroides en Facebook
Doctor Tiroides – Grupo de apoyo
Dr. Hernán Tala

Transcripción

Philip James, presentador:

Bienvenidos a la entrevista número 48 de Doctor Tiroides con Philips James. Yo soy Philip y el invitado de hoy es el Doctor Hernán Tala, de Santiago de Chile. El doctor Tala va a compartir una información clave sobre el tratamiento del cáncer de tiroides, los cambios, las tendencias y la evaluación.

En este momento vamos a compartir algunos puntos importantes durante la entrevista con el Doctor Tala.

Dr. Hernán Tala:

…En general, en cáncer de tiroides, nada o muy pocos casos avanzan muy rápido, entonces hay decisiones que se pueden tomar con calma y no correr, tomando las decisiones apresuradamente…

…Yo no quiero que quede la impresión de que a todos los pacientes con tumores menores a un centímetro haya que indicarles observación (vigilancia activa) versus cirugía. Lo único que yo creo que es importante que quede en la memoria de los médicos es que existe la opción de considerar no ir directamente a cirugía sino de plantear la posibilidad, evaluando muy bién distintos factores, de que ese paciente se pueda observar…

…Es que el paciente pregunte, cada vez que el médico le de una opción de tratamiento, si es la única opción o si hay alguna otra opción. El paciente que va por un nódulo pequeño, preguntar (según, obviamente, su deseo y cuál es su capacidad de aceptar la incertidumbre) si es realmente la cirugía, o si pudiera ser la observación…

….Entonces tenemos el impacto de la noticia, el impacto del hipotiroidismo, el impacto de haber recibido yodo radiactivo, a pesar de que sabemos que, hoy en día, muchos de los pacientes (…) no lo necesitan…

Philip James, presentador:

Doctor Tala, queremos escuchar más sobre este tema y su entrevista, pero antes de seguir adelante, bienvenido.

Dr. Hernán Tala:

Muchas gracias, Philip. Es un placer poder compartir unos minutos contigo y hablar de temas tan importantes como es el manejo de nódulos y cáncer de tiroides.

Philip James, presentador:

¿Y qué está pasando acá? Hay muchos médicos de todo el mundo, tal vez 1500 o más. Es un congreso de sobre cáncer de tiroides, pero ¿de qué se trata este evento? Es mi primera vez en un evento así.

Dr. Hernán Tala:

Este es el tercer congreso mundial de nódulos y cáncer de tiroides que se hace, y se ha hecho necesario debido a los grandes cambios y avances que han ocurrido en los últimos años en el manejo de nódulos y cáncer de tiroides. Hoy en día la medicina, y principalmente la endocrinología en el manejo de nódulos y cáncer de tiroides, avanza tan rápido que es necesario este tipo de comunicación y de intercambio entre los especialistas para poder, en el fondo, cambiar de manera adecuada la conducta y el manejo de nuestros pacientes. [Algo] muy interesante de este congreso es que están reunidos todos los especialistas que se ocupan del manejo de cáncer de tiroides; tanto los endocrinólogos como los cirujanos y médicos nucleares. Eso hace mucho más rica también la información que se comparte.

Philip James, presentador:

Sí, yo estoy viendo mucha gente acá, la energía está muy arriba y la gente está corriendo de una charla a otra. Es muy especial poder saber qué está ocurriendo al otro lado de esas puertas.

Dr. Hernán Tala:

Sí, es muy difícil escoger. Son muchas conferencias simultáneas, todas muy interesantes. Ha sido muy enriquecedor para todos nosotros. Nos cuesta decidir, en algún momento, a cuál ir. Pero ha sido una experiencia bastante enriquecedora, y lo más importante es que esta experiencia logra que los médicos tengamos cambios que finalmente benefician a los pacientes. Eso es lo bueno de la ciencia y de estos congresos, y creo que el objetivo se ha cumplido con creces.

Philip James, presentador:

Antes de empezar por favor, ¿podría compartir un poco más sobre su experiencia?

Dr. Hernán Tala:

Yo soy el Doctor Hernán Tala. Soy endocrinólogo, de Santiago de Chile. Trabajo actualmente en una institución privada que es la Clínica Alemana, y además en una institución pública que es el Hospital Padre Hurtado; ambos relacionados con la Universidad del Desarrollo. Soy especialista en enfermedades tiroideas y cáncer de tiroides. Hice mi especialidad en endocrinología en la Universidad Católica de Chile y posteriormente un fellowship en cáncer de tiroides en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center con Mike Tuttle, y también una rotación de un año y medio en Siena, Italia, con el Doctor Pacini. Mi foco principal, hoy en día, es el manejo de nódulos y cáncer de tiroides.

Philip James, presentador:

Muy bien, Doctor Tala. Es un placer estar sentado acá con usted. Hoy estamos en Boston, asistiendo a varias conferencias sobre cáncer de tiroides. Tenemos médicos de todo el mundo, cerca de 1500 médicos y se están tratando muchos temas acerca de las actuales tendencias en el tratamiento de cáncer de tiroides. Han habido muchos cambios en estos últimos años, realmente, en los dos o tres últimos años han habido grandes cambios ¿no?

¿Podemos hablar de ese tema?, de los cambios y las tendencias, ¿qué está cambiando?

Dr. Hernán Tala:

Hay muchos cambios en todo lo que es el diagnóstico y el manejo de los pacientes con nódulos de tiroides y cáncer de tiroides. El gran motivo del cambio es la mejor comprensión de la biología del cáncer de tiroides. De entender que no todos los cánceres de tiroides son iguales, de entender que cada paciente tiene una manifestación propia de la enfermedad y con potencialidad de evolución distinta, de tal forma que el manejo de cada paciente debe ser individualizado, dependiendo del tipo de tumor que tenga, la personalidad del paciente, la edad, el acceso a la salud y otros factores.

Partiendo, primero, del diagnóstico de cáncer de tiroides, en los últimos años (yo diría que probablemente más de 3, últimos 10 años) existe una muy buena comprensión de cómo hacer una buena evaluación al paciente. De todos los paciente con nódulos tiroideos, en no más allá del 5 al 10%, finalmente ese nódulo es un cáncer, y hoy en día existe una mejor comprensión de cómo llegar a un diagnóstico correcto.

Antiguamente se hacía biopsia a, prácticamente, todos los pacientes con nódulos de más de 1 cm. Hoy día se comprende muy bien que la ecografía es el método de evaluación más adecuado para comprender si ese nódulo tiene algún riesgo de ser cáncer o no. Por lo tanto, con una buena evaluación ecográfica, con un buen médico ecografista, se logra definir si ese nódulo tiene riesgo o no y, dependiendo de eso, se procede posteriormente a la biopsia para establecer el diagnóstico con certeza.

Ese ha sido un gran cambio, a diferencia de lo que se hacía previamente, que se biopsiaban, prácticamente, todos los nódulos mayores a 1 cm.

Otro tema que ha cambiado es que, dependiendo del resultado de la biopsia, a veces uno tiene un diagnóstico categórico de un nódulo benigno (o sea que no es cáncer) un diagnóstico categórico de los nódulos que son malignos (que son la minoría, 5 a 10%), pero quedaba un porcentaje importante de los nódulos (entre el 5 y el 20%) con diagnóstico por función, por biopsia, como “indeterminado”.

Hace algunos años atrás, finalmente, muchos de esos pacientes terminaban en cirugía, de tal forma de tener un diagnóstico seguro a través de la biopsia de todo el tiroides. Hoy en día, uno de los grandes adelantos es comprender que existen estudios complementarios (que son los estudios moleculares) que permiten discriminar de mejor forma cuáles de esos dos nódulos catalogados como indeterminados son más probablemente benignos y, por lo tanto, se pueden observar sin someter al paciente a una cirugía innecesaria, y cuáles son los nódulos que después de ese estudio tienen mayor riesgo de ser cáncer y, por lo tanto, son los que requieren realmente una cirugía.

Philip James, presentador:

Mi experiencia con mi primera biopsia fue “indeterminada” y mi doctor me dijo que tenía que sacar toda mi tiroides para ver si realmente había cáncer. En ese punto, hace 4 años, no se me ofreció un estudio de biopsia para confirmar si el nódulo era maligno.

Dr. Hernán Tala:

Sí. Hay varios estudios moleculares distintos disponibles. Ninguno es perfecto; algunos tienen algunas ventajas y algunas falencias, otros tienen otras ventajas y otras falencias. Pero, en general, muchos de estos estudios (en un gran porcentaje) de los nódulos indeterminados, logran ayudar al [médico] clínico a tomar la decisión de si realmente el paciente necesita una cirugía para tener el diagnóstico certero o si pudiera mantenerlo en observación.

No es aplicable a todos los nódulos. Hay que ver bien las características personales del paciente, los factores de riesgo, si el paciente tiene historia familiar de cáncer de tiroides, radioterapia cervical en el pasado o nódulos que ecográficamente son muy sospechosos. Ellos no calificarían para hacer este estudio, porque su riesgo de cáncer es mayor.

Philip James, presentador:

Para observar.

Dr. Hernán Tala:

Ni para observar, ni para hacer este estudio molecular tampoco.

Ese estudio molecular tiene su principal utilidad en pacientes cuya biopsia muestre que el nódulo es indeterminado, pero que no tengan un alto riesgo, ni ecográfico, ni por factores de riesgo familiares o de antecedentes, por ejemplo, de radioterapia. O sea, ayudan en un gran porcentaje a los pacientes, pero no en todos. Y eso hay que entenderlo bien y esa información también hay que compartirla con el paciente.

Philip James, presentador:

Si, entiendo perfectamente. Hoy en día y con estas nuevas tendencias y la evaluación del tratamiento podemos tener menos cirugías que no son necesarias.

Dr. Hernán Tala:

Exactamente, con este estudio molecular, en un grupo (no en todos, como dije recién, pero en un grupo) importante de los pacientes donde la biopsia o citología por punción con aguja fina, el resultado es indeterminado, en un grupo importante de estos pacientes, si el estudio molecular que uno elija muestra que el riesgo es bajo (de ser maligno), uno podría ofrecerle a esos pacientes observar y no operar. Por lo tanto, se podría disminuir el número de cirugías innecesarias en los pacientes con nódulos indeterminados y que cumplan unos criterios específicos, que no sean de muy alto riesgo ecográfico, podrían esos pacientes evitar la cirugía. Calculando, se podría pensar que se podría evitar la cirugía en más o menos un 50% de los pacientes con nódulos indeterminados, lo cual es un buen número.

Philip James, presentador:

Y para los pacientes. Actualmente hay muchas cirugías, en general, en todo el mundo, que realmente el paciente no necesita, de acuerdo a los cambios de hoy.

Dr. Hernán Tala:

Si. Uno de los grandes…

Hay dos tipos de cirugías que uno podría evitar. Una es de los pacientes con nódulos indeterminados donde, aplicando los criterios que recién mencioné (que no tengan muy alto riesgo ecográfico, no haya factores personales potentes de riesgo de cáncer de tiroides, y el estudio molecular salga como probablemente benigno), allí uno evita un buen número de cirugías. Pero otro escenario donde hoy en día se puede plantear evitar la cirugía y observar al paciente, es en aquellos pacientes que tengan tumores menores a un centímetro, aún cuando exista un diagnóstico claro de cáncer de tiroides.

Este es un concepto nuevo que ha sido estudiado en forma bastante adecuada, principalmente por los grupos en Japón (dos grupos principales: el grupo de Hito y el grupo de Sugitani), donde se ha evaluado qué es lo que puede pasar cuando hay pacientes con tumores o microcarcinomas, tumores pequeños menores a 1 cm, siempre y cuando no tengan factores de riesgo de producir daño (es decir, tumores que estén totalmente localizados dentro del tiroides; menores a 1 cm; que no invadan o que no se escapen del tiroides; que no estén cerca de la tráquea; que no estén cerca del nervio que conduce la voz (que es nervio laríngeo recurrente); y que no tenga metástasis ganglionar). O sea, en un grupo muy selectivo de pacientes se podría plantear observar y no ir directamente a cirugía.

Ahora, ¿cómo se explica esto? Es porque la biología del cáncer de tiroides tiene una particularidad, a diferencia de la biología de otros cánceres, y es que es un cáncer de muy lento crecimiento, de baja probabilidad de producir problemas, y que tiene la potencialidad de producir daño, pero que en la práctica, cuando son tumores pequeños, produce daño en una minoría de los pacientes.

Ahora, esto no quiere decir que todos los tumores, o todos los pacientes con cáncer de menos de 1 cm, no haya que operarlos. Simplemente, estos estudios lo que nos dicen es que al paciente se le puede dar la opción de no ir directamente a cirugía sino de observarlo, si es que cumple criterios estrictos que nos sugieran que es un cáncer que tiene muy baja probabilidad de dañar.

Philip James, presentador:

Pero, al principio esto es increíble para el paciente porque evita los riesgos de la cirugía, puesto que hay riesgos en la cirugía, ¿no?

Dr. Hernán Tala:

Exactamente. El porqué se [propone] esto de plantear la posibilidad de observar, es porque la cirugía tiene algunos riesgos. Tiene riesgos, principalmente…

Los riesgos van variando también, depende del tipo de cirugía que se haga, depende si se hace una tiroidectomía total (es decir, se saca el tiroides por completo, los dos lóbulos) o si se saca solamente la mitad.

Si se sacan los dos lóbulos el riesgo es mayor, aunque sigue siendo bajo; el riesgo, principalmente, es el de dañar el nervio laríngeo recurrente (que es el que tiene que ver con la conducción de la señal para que se pueda producir la voz) y también el riesgo de tener problemas con las glándulas paratiroides (que tienen que ver con el manejo del calcio).

Si se saca la mitad solamente (de la tiroides), este riesgo disminuye de manera considerable. Por lo tanto, no es que el paciente que vaya a cirugía se vaya a exponer a un riesgo muy importante, pero cuando uno hace una intervención quirúrgica (o cualquier tipo de intervención médica, cualquier fármaco que uno deje) tiene que pensar, aún cuando los riesgos sean bajos, si realmente uno esta produciendo algún beneficio.

Y hoy en día no se ha visto que los pacientes con cánceres pequeños y, como lo dije anteriormente, que cumplan criterios muy estrictos que nos hagan pensar que tiene muy poca probabilidad de dañar, no se ha demostrado hasta hoy que operar a esos pacientes o ir directamente a la cirugía con estos pacientes vaya a provocar realmente un beneficio con respecto a evitar que eso provoque daños más adelante y, claramente, ningún beneficio en disminuir la mortalidad; que bien se conoce que en un cáncer pequeño de tiroides cuando este no tiene los elementos de riesgo, la mortalidad es prácticamente cero.

Ahora, obviamente todo esto de no operar a los pacientes con cánceres pequeños no es una receta que haya que aplicar a todos los pacientes. Yo creo que lo importante de este mensaje es que uno lo puede considerar; ese es el mensaje final. Yo no quiero que quede la impresión de que todos pacientes con tumores menores a 1 cm haya que indicarles observación o vigilancia activa versus cirugía. Lo único que yo creo que es importante que quede en la memoria de los médicos es que existe la opción de considerar no ir directamente a cirugía sino de plantear la posibilidad, evaluando muy bien distintos factores, de que ese paciente se pueda observar.

Hay factores que tienen que ver con el tumor en sí (como dije anteriormente: la localización, que no haya metástasis ganglionares, que no tenga riesgo de que se escape del tiroides).

Hay factores como la edad del paciente; si es un paciente joven 25 años, que tiene una expectativa de vida de más de 60 años hacia adelante y donde también existe una cierta tendencia a mayor crecimiento, probablemente no va a ser el mejor candidato a diferencia de un paciente mayor de 60 años, donde sabemos que la expectativa de vida son 20 a 30 años y además, según los estudios de los grupos japoneses, la probabilidad de crecimiento es mucho menor.

Entonces hay que considerar la edad del paciente; hay que considerar los aspectos ecográficos; hay que considerar la psicología del paciente. Hay pacientes que el solo hecho de pensar que puedan tener un cáncer les va a generar una ansiedad tan grande que es mucho mejor, en ellos, cortar el tema de raíz y operarlos, versus otros pacientes que prefieren hacerse el mínimo tipo de intervención, y que están muy tranquilos y sin problemas en optar por la opción de observación, de vigilancia activa.

También es muy importante comprender las posibilidades clínicas de cada equipo. Es distinto considerar esta opción de vigilancia en un hospital pequeño, alejado, en el campo, en Chile, que en un centro especializado, en un hospital terciario, donde haya muy buenos ecografistas y muy buenos endocrinólogos, y un equipo multidisciplinario y especialista en el tema.

Por lo tanto, son múltiples factores los que se deben considerar, pero yo creo que el mensaje final es que hoy en día sabemos que hay un grupo de pacientes con tumores pequeños a los que se les puede dar la opción de observar o vigilar activamente y no ir directamente a cirugía.

Y otra cosa que también hemos aprendido con todo esto es que no se requiere hacer un screening universal de cáncer de tiroides en toda la población porque, efectivamente, si uno hace screening universal en toda la población, la probabilidad de encontrar cánceres pequeños va a aumentar de forma significativa. Pero como el cáncer de tiroides, cuando es pequeño, en la minoría de los casos progresa y en la minoría de los casos produce daños, hacer un screening universal probablemente va a provocar más daño, tanto económico como daño emocional (tanto por la ansiedad del diagnóstico como por el riesgo de las complicaciones).

Si bien las complicaciones son bajas, al hacer un screening universal vamos a exponer a un mucho mayor número de pacientes a esas complicaciones, sin producir un beneficio claro. Por tanto otro mensaje importante de todos estos estudios nuevos de microcarcinoma es no hacer screening universal. Cada médico en su consulta de cualquier especialidad debe hacer un muy buen examen físico a su paciente, palpar bien el cuello y si encuentra algo sospechoso a la palpación, pedir ecografía. Pero no la ecografía universal.

Philip James, presentador:

Estamos hablando de dos cambios significativos: uno es la vigilancia activa y el otro es menos screening. Pero parece que hay otro tema: si hay un diagnóstico en el que un paciente tiene cáncer o un nódulo, y se le dice que la cirugía no es necesaria y que podemos observar.

Tercer tema, entonces: ¿cómo manejas ese tema emocional o la ansiedad del paciente cuando estas diciendo: “Mira, tienes cáncer pero no vamos a quitarlo”?

Dr. Hernán Tala:

Con respecto…(es que quería ir un poquito más atrás). Yo creo, o mi pensamiento es que no hay que hacer un screening universal ecográfico pero, claramente, la palpación (el examen físico) debe ir en todo paciente porque eso nos va a permitir a nosotros detectar los nódulos que tienen un suficiente tamaño como para que puedan provocar problemas. Entonces, obviamente, el examen físico cervical sí tiene que ser incluido en todo paciente en consulta de cualquier especialidad.

Ahora, si a un paciente se le hizo una ecografía o se le [practicó] algún otro método de imágen (un escáner, un CT scan o una resonancia de cuello, por ejemplo, porque tenía dolor cervical) y se encontró ahí un nódulo de 6 milímetros; a ese nódulo que se encontró (de 6 milímetros) en la resonancia se le hizo una ecografia; ese nódulo tiene características sospechosas pero es un nódulo que está totalmente centralizado (dentro de el tiroides), rodeado de tejido sano, que no sale fuera del tiroides, que no tiene metástasis ganglionares, en un paciente de 60 años, yo lo que le digo al paciente (…si alguien biopsió ese nódulo y tiene el diagnóstico de cáncer…) es que la palabra “cáncer” significa que tiene la potencialidad de crecer y la potencialidad de producir daño, y le explico…(yo tengo una consulta en este tipo de casos que dura por lo menos 40 minutos con el paciente), y le explico claramente cuál es la evidencia que tenemos hasta hoy sobre qué es lo que pasa con los pacientes en esa situación.

En pacientes mayores con nódulos menores a un centímetro, que no tienen elementos sospechosos de estar produciendo invasión, la probabilidad de que crezca es menor del 5% y la probabilidad de que se extienda hacia los ganglios es menor del 1%, en ese grupo de edad. Y por lo tanto, si después de esa conversación además le explico al paciente que no es que yo lo vaya a dar de alta y nunca más lo vaya a controlar. La opción ahí es mantenerlo en control de tal forma que si este nódulo, que tiene la potencialidad de producir daño, crece o aparece algún ganglio sospechoso de tener metástasis de este nódulo, operamos en ese momento; lo mando al cirujano. Y según la evidencia que existe hoy en día en los estudios clínicos, la probabilidad de tener éxito de esa cirugía donde este nódulo creció o desarrolló ganglios con metástasis, es la misma que si se hubiera operado al principio.

Entonces, ofreciendo esta opción de vigilancia activa, por los números que tenemos hoy en día ( la evidencia) sobre todo en pacientes mayores en los que no hay elementos de mayor riesgo de este microcarcinoma, la probabilidad de progresión es menos de un 5 o 6%, podríamos evitar cirugía en hasta a un 90% o más de los pacientes y en los pocos que progresan, la cirugía sigue siendo exitosa.

Ahora. Hay pacientes que entienden muy bien esto y hay otros pacientes que, aunque lo pueden entender, emocionalmente o psicológicamente no aceptan la incertidumbre. Y ahí, obviamente, uno tiene que llegar a una decisión consensuada con el paciente, y si el paciente prefiere cirugía, por mucho que, según la evidencia actual, un pudiera preferir observar, obviamente, uno tiene que hacer lo que el paciente desee, porque lo más importante, finalmente, es la tranquilidad y la parte emocional del paciente.

Ahora, es importante hablar de este tema porque la ansiedad de los pacientes también depende mucho de la opinión de los otros médicos. Si en tu país eres el único que [considera] la posibilidad de hacer vigilancia activa y el resto, el 99 % de los médicos, piensan que eso es una locura, obviamente el paciente va a pedir otras opiniones y va a ver que tú eres el único que sugiere eso, y lo más probable es que no se quede tranquilo. Pero en la medida en que uno pueda educar a la comunidad médica y haya más médicos entendiendo que esto es una opción, la posibilidad de que el paciente considere esta opción y se quede tranquilo por el camino (o la opción) de la vigilancia activa, es mucho mayor.

Philip James, presentador:

Lo que debe suceder para la aceptación universal de la vigilancia activa en un país o en un equipo médico.

Dr. Hernán Tala:

Entonces, tiene que haber un programa de vigilancia activa bien establecido.Tienes que contar con un equipo de radiólogos que sea confiables; una ecografía que no solo se limite a la tiroides si no que también evalúen, de manera minuciosa y acuciosa, todos los ganglios del cuello; tienes que tener un equipo adecuado de endocrinólogos con conocimiento adecuado de la enfermedad del cáncer de tiroides; tienes que tener un sistema de rastreo del paciente, o sea, si el paciente tiene que estar en una base de datos y tiene que haber también algún sistema de alarma que te indique a tí como médico, o a tu equipo multidisciplinario, cuándo el paciente no ha venido a sus controles, de tal forma que si un paciente se pierde de control, sea contactado y de esa forma evitar que el paciente se pierda de control y pueda tener una progresión que no sea vigilada de manera adecuada.

Entonces hay elementos por parte del equipo que son fundamentales. Ya hablamos de elementos del paciente (o sea, la edad, el aspecto emocional y psicológico del paciente y también su accesibilidad al servicio de salud donde tú trabajas. Si es un paciente, nuevamente, que vive en el campo y solamente fue a verte por una vez pero con mucho esfuerzo y viajó 10 horas para poder verte, obviamente no es un buen candidato, versus un paciente que vive en tu misma ciudad con probabilidad de acceder de manera adecuada.

Philip James, presentador:

Si un paciente recibe la mala noticia de que tiene cáncer, pero luego le dan la buena noticia de que “no necesitamos quitar las tiroides, podemos observar”.

Yo puedo compartir mi experiencia, Me dijeron que era un “buen cáncer” (cáncer de tiroides) y que el tratamiento era muy fácil, quitar la tiroides y solo necesitaba tomar una pastilla al día por el resto de mi vida. Pero la verdad es que este camino no ha sido tan fácil. Tal vez el paciente necesita entender, si se le da la opción de no quitar la tiroides, no se la quite. ¿Por qué, doctor, (por favor si puede compartir) cuando una persona quita las tiroides va a haber cambios y posiblemente el camino no va a ser fácil?

Dr. Hernán Tala:

Mi experiencia es que, inicialmente, hay un impacto. Estamos hablando de los pacientes con un diagnóstico de cáncer de tiroides, que finalmente van a tiroidectomía total, a la extracción completa de la glándula y que posteriormente tienen que tomar la Levotiroxina por el resto de sus vidas. Tengo distintas experiencias de pacientes.

La peor experiencia que, en general, he visto (creo que afortunadamente hoy veo muy poco) es los pacientes que fueron sometidos a tiroidectomía total (que esto basaba totalmente años atrás) y a pesar de haber un cáncer pequeño los médicos tratantes lo dejaron sin levotiroxina, esperaron el resultado de la biopsia quirúrgica y como la biopsia quirúrgica vino como resultado cáncer de tiroides entonces lo dejaban dos o tres semanas más sin levotiroxina para recibir yodo radiactivo.

En mi experiencia, esos han sido los pacientes que han tenido un mayor impacto emocional, que parte del diagnóstico mismo de cáncer de tiroides. O sea, los pacientes no solamente parten de un impacto emocional por el diagnóstico (a pesar de que saben que es una enfermedad de muy buen pronóstico) sino que se suma, además, el efecto fisiológico del hipotiroidismo, de la falta de la hormona tiroidea que afecta todos los sistemas. Entre ellos el sistema nervioso central, el cerebro, por la cual les afecta el ánimo, la concentración de forma importante, otra veces se demoran (algunos de ellos, meses) en recuperarse.

Entonces tenemos el impacto de la noticia, tenemos el impacto de hipotiroidismo, el impacto de haber recibido yodo radiactivo (a pesar de que sabemos hoy en día que muchos de los pacientes no lo necesitan). Y hay un grupo de pacientes que…(a pesar de que haya pasado mucho tiempo desde el hipotiroidismo, y ya están recibiendo la hormona tiroidea de manera adecuada, y tienen mucho tiempo del diagnóstico, y saben que ya están bien, incluso libres de enfermedad) hay un grupo de pacientes (pequeño) que, a pesar de que tiene los niveles hormonales adecuados, siguen sin sentirse perfectamente.

Y ahí hay algo que no sabemos bien por qué es.Y una teoría (hay médicos investigando eso, entre ellos el doctor Bianco), es que podría haber algún problema en la conversión de la T4 (que es la Levotiroxina, la que hoy en día la mayoría de los pacientes toman) en la T3 (que es una hormona que viene derivada de la conversión de una enzima de T4 en T3). Es una teoría que no está demostrada, no hay ningún estudio clínico que confirme que agregar T3 a los pacientes que no se sienten bien realmente les haga mejor, pero hay una experiencia subjetiva de muchos pacientes de que eso los podría ayudar.

Pero hay otros pacientes que aún así, al usar esa combinación, siguen sin sentirse bien. Entonces es cierto, hay múltiples factores que influyen en el estado emocional. Muchos pacientes tienen un impacto emocional que es transitorio, pero lamentablemente vemos un grupo reducido de pacientes que mantienen una alteración en su capacidad de sentirse bien, que es permanente en el tiempo. No comprendemos muy bien el porqué. Una teoría es que pueda ser un problema de conversión de T4 a T3 no tenemos certeza de que eso es, no tenemos certeza que en ese grupo de pacientes agregar T3 les ayude.

Pero lo que sí sabemos es que la tiroidectomía total, en un grupo de pacientes, produce un impacto importante para el resto de sus días. Es un grupo reducido de pacientes, pero sí produce un impacto importante. Además de eso, la tiroidectomía total la recesión de toda la glándula, produce un riesgo mayor de alteración de los nervios que manejan la voz, y produce un número mayor de problemas relacionados con las glándulas paratiroides, que tienen que ver con el manejo del calcio.

Entonces es ahí, por todos esos motivos recién mencionados, que hoy en día se plantea ofrecer a los pacientes (en posición a recesión de toda la glándula) sacar la mitad de la glándula, que se conoce como lobectomía. Y eso, hoy en día está bastante aceptado, principalmente para los pacientes con microcarcinoma que deciden ir a cirugía, y también para un grupo de pacientes con cánceres que puedan ser un poco más grandes de 1 cm, siempre y cuando sean menores de 4 cm, pero ambos casos cumpliendo criterios muy estrictos.

Tienen que seleccionarse muy bien a los pacientes en los cuales se ofrece sacar la mitad de la tiroides. Tienen que ser tumores localizados a un solo lado de la tiroides; muchos pacientes con cáncer de tiroides tienen tumores bilaterales, por lo tanto es súper importante, en el momento de tomar la decisión de sacar la mitad de la tiroides, que el otro lóbulo no tenga nódulos sospechosos, estar seguros de que no haya ganglios con sospecha de metástasis, y también estar seguro de que el cáncer de tiroides no tenga extensión fuera del tiroides. Porque en esos casos uno elegiría, más bién, hacer una tiroidectomía total.

Entonces, la lobectomía es una opción que disminuye el riesgo de complicaciones quirúrgicas y también disminuye la probabilidad de tener estas molestias [atribuidas] a que a pesar de tomar una dosis de Levotiroxina (que supuestamente es adecuada), esta le impide al paciente que se sienta totalmente bien. Incluso en un grupo, no despreciable, de pacientes que van a lobectomía, se pueden dejar a los pacientes sin Levotiroxina y mantener sus niveles hormonales adecuados.

Pero, para terminar, es muy importante, para que la lobectomía sea exitosa, seleccionar muy bien a los pacientes que van a ir a esta cirugía parcial.

Philip James, presentador:

Con la innovación, y siempre que hay cambios, cambiar la mentalidad de ayer por algo nuevo puede ser difícil ¿Cuál es la mejor manera de hacer un cambio, una innovación en el tratamiento del cáncer de tiroides?

Dr. Hernán Tala:

Llevamos mucho tiempo actuando de una [misma] forma. En mi opinión la mejor estrategia para poder lograr cambios es hacer “baby steps”; o sea, cambios pequeños en el grupo de pacientes donde pensamos que los riesgos van a ser mínimos. Yo creo que la mejor forma de lograr producir estos cambios es [comenzar] donde uno piensa que va a haber el menor riesgo y el mayor beneficio, que es en aquellos pacientes de mayor edad, donde el tumor cumple los criterios que antes mencione ¿cierto? (localizados, sin metástasis ganglionares, sin sospecha de extensión de la tiroides, idealmente de un solo foco) y hacer una experiencia con un programa adecuado, como mencione anteriormente: equipo de radiólogo experto, endocrinólogo experto, ojalá una enfermera que apoye a este equipo, la enfermera tendría el cargo de llevar el programa de rastreo en, la base de datos, donde puedan quedar registrados los pacientes, de tal forma que exista un sistema de alarma si el paciente no viene a sus controles.

Por lo tanto, en mi opinión, [limitarse] al número de pacientes donde uno, según la evidencia hoy en día disponible, existe una menor probabilidad de progresión y además un mayor beneficio. Los pacientes mayores de 60 años son en los que hay más evidencia de que tienen muy baja probabilidad de progresar, y por otro lado son pacientes donde las complicaciones, por el hecho de tener otras comorbilidades, pudieran ser mayores. Por lo tanto, partir de un número reducido de pacientes donde la probabilidad de progresión es menor, e ir haciendo una experiencia la cual, luego de tener números propios, se pueda extender a un número mayor de pacientes. Por lo tanto, ir lentamente, paso a paso, y que vayan teniendo en el fondo la información propia y la confirmación de que la experiencia de otros grupos también se repliega a la de su propio grupo.

Pero, nuevamente, como tu bien mencionas, esto depende mucho de los factores locales.

Philip James, presentador:

Realmente estamos hablando de qué sería lo mejor para el beneficio de los pacientes.

Doctor Tala, ¿tiene algunas otras palabras para compartir con aquellos que nos están escuchando, antes de salir?

Dr. Hernán Tala:

Hay muchos temas que podríamos hablar y probablemente estaríamos horas discutiéndolos. Yo creo que lo importante es que el paciente pregunte, cada vez que el médico le de una opción de tratamiento, si es la única opción o si hay alguna otra opción. El paciente que va por un nódulo pequeño, preguntar (según obviamente su deseo y cuál es su capacidad de aceptar la incertidumbre) si es realmente la cirugía o si pudiera ir a observación. Si tiene un cáncer y finalmente va a cirugía, discutir con el médico si solamente es la única opción ir a una tiroidectomía total versus una lobectomía. Luego, si el paciente fue a cirugía, y con el diagnóstico en mano, discutir con el médico (en caso de que sea cáncer) si, en el caso de él, realmente es necesario ir a yodo radiactivo. Si su médico le ofrece esa opción o si hay alguna otra opción de evaluar si realmente ese tratamiento es indicado o no.

Por mucho tiempo los médicos, en distintas partes del mundo, estábamos acostumbrados a una situación más paternalista con los pacientes, de indicar una opción terapéutica y el paciente, muchas veces, acataba esa decisión. Hoy en día sabemos que en el cáncer de tiroides hay algunas áreas que están claramente definidas, y son “blanco y negro”, pero hay otras múltiples áreas que están en “escala de grises”. Por lo tanto, ahí es muy importante que el paciente tenga una discusión extensa con el médico [acerca de] cuáles son las opciones, cuáles son los pro y los contra de cada una de las opciones. En general, en cáncer de tiroides nada o muy pocos casos avanzan muy rápido, entonces hay decisiones que se pueden tomar con calma y no correr tomando esas decisiones apresuradamente. Por lo tanto, informarse bien, discutir con el médico las opciones, los pros y contras de [cada una de las] opciones en cada etapa del proceso terapéutico y con eso tomar una decisión consensuada e informada.

Philip James, presentador:

Este es el fin de la entrevista número 48. Si desea más información sobre esta entrevista, puede visitar nuestra página web www.doctortiroides.com.

Yo soy Philip James. Gracias por estar acá hoy, y gracias al Doctor Hernán Tala.

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