Doctor Tiroides con Philip James

Información Importante Sobre los Nódulos Tiroideos

Tengo un nódulo de tiroides, ¿qué debo hacer?

El término nódulo tiroideo se refiere a cualquier crecimiento anormal de las células tiroideas formando un tumor dentro de la tiroides. Aunque la gran mayoría de los nódulos tiroideos son benignos (no cancerosos), una pequeña proporción de estos nódulos sí contienen cáncer de tiroides. Es por esta posibilidad que la evaluación de un nódulo tiroideo está dirigida a descubrir un potencial cáncer de tiroides.

Dra. Castro

Dra. M. Regina Castro, M.D.

Endocrinóloga y Lipidóloga especializada en temas como la diabetes, los nódulos y el cáncer de tiroides, desórdenes de la tiroides como el hipo e hiper-tiroidismo al igual que desórdenes relacionados con los lípidos . Es parte del grupo de interés en problemas tiroideos de la Clínica Mayo – Thyroid Disorders Specialty Group.
Miembro y Presidente Electa de la Asociación Americana de Tiroides. Actualmente trabaja en la Clínica Mayo, en Rochester Minnesota en los Departamentos de Cabeza y Cuello, y Endocrinología.

En esta entrevista la Dra. Castro explica los siguientes temas:

  • Qué es un nódulo tiroideo? Síntomas y diagnóstico.
  • Ultrasonidos o ecosonogramas, tomografías, resonancias, PET scans y el descubrimiento incidental de nódulos.
  • Indicaciones para cirugía en pacientes con nódulos tiroideos.
  • Benignidad, malignidad y nódulos indeterminados.
  • Punción con aguja fina – Biopsia.
  • Lesiones foliculares o sospechosas de neoplasia folicular – Atipia de significado incierto.
  • Pacientes asintomáticos – segunda biopsia
  • Tiroidectomía total- ¿Está indicada para todos los pacientes con cáncer de tiroides?
  • ¿Cómo tratar los nódulos menores a un centímetro? – Vigilancia activa.
  • ¿Por qué hoy en día se diagnostica más cáncer de tiroides que hace algunos años?
  • Niños con nódulos tiroideos.
  • ¿A quién debo acudir?, ¿como asegurarme de recibir un diagnóstico acertado?
  • Recomendaciones para tomar la pastilla de Levotiroxina.

Información Adicional

Asociación Americana de Tiroides – en español
Doctor Tiroides – página web
Doctor Tiroides en Facebook
Doctor Tiroides – Grupo de apoyo
Dra. Regina Castro

Transcripción

Philip James, presentador:

Hello, this is Philip James. Hola, este es Philip Jaimes. Bienvenidos a Doctor Tiroides.

This interview is in spanish. Esta entrevista está en español.

If you’d like english please go to iTunes or the Doctor Thyroid website ( www.docthyroid.com) for a complete list of interviews.

Bienvenidos. Este es el show número 31 de Doctor Tiroides con Philip James. La invitada de hoy es la Doctora Regina Castro del The Mayo Clinic en Los Estados Unidos y ella es una experta en nódulos tiroideos.

Usted está a punto de escuchar información importante acerca de nódulos tiroideos. Aquí hay una muestra de la entrevista con la Doctora Regina Castro.

Dra. Regina Castro:

…Hace 20 o 30 años la tecnología era muy diferente, entonces los pacientes generalmente cuando se presentaban con (…) nódulos tiroideos, muchas veces, era porque estos nódulos eran palpados o encontrados en el examen físico. Estos nódulos tendían a ser mayores, más grandes, a veces visibles, a veces palpables. Pero hoy en día los pacientes tienen todo tipo de estudios tecnológicos (tienen ultrasonidos, que tienen una resolución muy alta), a veces, por razones que no tienen nada que ver con la tiroides misma, como dije anteriormente, muchos de los nódulos tiroideos se descubren en forma incidental.

Y [digo] en forma incidental, porque el paciente tiene estudios por otras cosas (están evaluando un problema pulmonar, están evaluando un problema cervical, un problema de dolor de cuello, dolor de cabeza) y con toda esta tecnología (los estudios de tomografía, las resonancias, los [denominados] PET scans, que se hacen a veces para evaluar pacientes con otros tipos de cánceres) se descubre, incidentalmente, que hay nódulos en la tiroides. En cierta…

Philip James, presentador:

Doctora Castro, Bienvenida.

Dra. Regina Castro:

Muchas gracias, Philip.

Philip James, presentador:

Y por favor, si puede compartir algo sobre su experiencia en su hospital con todos.

Dra. Regina Castro:

Sí. Mi nombre es Regina Castro. Yo soy endocrinóloga, trabajo en la Clínica Mayo, en Rochester Minnesota. Yo soy parte del grupo de interés en problemas tiroideos de la clínica (Thyroid Disorders Specialty Group) y muchos de los pacientes que yo veo vienen con una variedad de problemas relacionados con la tiroides. Yo soy miembro también de la Asociación Americana de Tiroides, y uno de mis intereses especiales es en la parte de educación, tanto de educación de residentes y “fellows” así como de educación de pacientes.

Philip James, presentador:

Gracias y gracias por estar acá. Empezamos con el tema de hoy que es sobre nódulos de tiroides, ¿qué es un nódulo de tiroides?

Dra. Regina Castro:

Bueno. Un nódulo se refiere a un crecimiento anormal de células en la glándula de tiroides que suelen formar como un pequeño tumor. La mayoría de estos tumores o nódulos tiroideos son en realidad benignos, pero entre un 5 o 7 % de estos tumores que se presentan en la glándula de la tiroides pueden ser cancerosos. Y esa es la parte más importante cuando una persona se presenta con un nódulo tiroideo, la de distinguir la mayoría de los pacientes que tienen nódulos benignos, los cuales no requieren intervención, en la mayoría de los casos, o aquel porcentaje pequeño de pacientes que pueden necesitar a otro tratamiento como la cirugía.

Philip James, presentador:

Ok y, por ejemplo, ¿cuántos necesitan cirugía, si tienen un nódulo?

Dra. Regina Castro:

Ah, bueno. Las indicaciones para cirugía en pacientes que tengan nódulos tiroideos son bastante específicas. Por supuesto, un paciente que tenga nódulo tiroideo, y cuyo nódulo a su vez represente un cáncer y sea de un tamaño de 1 cm o mayor, obviamente va a necesitar cirugía para remover parte o toda la glándula de la tiroides, dependiendo del tamaño del tumor y de si el tumor se ha extendido a otro sitio.

En algunos pacientes que tienen nódulos benignos demostrados puede ser, ocasionalmente, que requieran cirugía si los nódulos son lo suficientemente grandes para que estén causando síntomas de compresión. En esos casos la cirugía se hace no por la preocupación de malignidad sino para aliviar los síntomas, en esos casos.

Y en algún porcentaje pequeño de pacientes, algunos nódulos son los que se llaman indeterminados, y no se puede establecer con claridad o con certeza con la biopsia si el nódulo es benigno, y a veces es necesario quitarlo o removerlo quirúrgicamente para establecer un diagnóstico definitivo. Esas son las indicaciones, en general, para hacer cirugía en pacientes con nódulos tiroideos.

Philip James, presentador:

Si. Recuerdo cuando yo tenía un nódulo. Yo fui al médico y ella me decía: “Philip, no te preocupes porque solo 1 de cada 20 pacientes con un nódulo tiene cáncer.”

Dra. Regina Castro:

Mhm hm. Eso es correcto. La mayoría, el 90 al 95 %, 9 de cada 10 nódulos son en realidad nódulos benignos.Y es sólo un porcentaje muy pequeño (como tu dices, 1 de cada 20, 5 % de estos nódulos) los que son en realidad un cáncer.

Philip James, presentador:

Empezamos desde ese punto. Entonces, tenemos el diagnóstico al examinar un paciente, y el paciente sabe o posiblemente no sabe que hay un nódulo y el médico le va a decir: “mira la próxima etapa es otro examen” o ¿cúal es [el siguiente paso]?

Dra. Regina Castro: Bueno. ¿Cómo se estudia un nódulo? Esto depende de cómo se encuentra el nódulo. A veces el nódulo se encuentra por el examen físico cuando el médico está palpando el cuello y puede sentir un bultito en la zona de la tiroides. Entonces, generalmente, el próximo paso es hacer un estudio como un ultrasonido (y vamos a entrar un poquito más a detalle un momento).

Hay pacientes (y hoy en día es quizás más de la mitad de los pacientes) que se presentan con nódulos tiroideos, son completamente asintomáticos y el nódulo se descubre en forma accidental. En pacientes que, por ejemplo, están teniendo estudios por otras razones que no tienen nada que ver con la tiroides. El caso muy frecuente es el de pacientes que tienen una tomografía, tienen un problema pulmonar o una tos y le hacen una tomografía de los pulmones que se extiende un poquito hasta la región del cuello e incidentalmente se ve (o a propósito) que en la glándula tiroides existen nódulos. O pacientes que se les hace una resonancia magnética para evaluar, por ejemplo, problemas de la columna cervical, y como la tiroides está en la región del cuello, pues se descubre incidentalmente que existen nódulos, de los que el paciente no tenía conocimiento y, muchas veces, que ni siquiera son palpables al examen físico.

Entonces, a veces la forma como se descubren estos nódulos es bastante interesante, pero hoy en día con la tecnología tan avanzada, es muy común descubrir nódulos que son completamente asintomáticos y que los pacientes no tenían ni idea.

Pero, una vez que uno ha hecho el diagnóstico de un nódulo tiroideo, bien sea en forma incidental a través de estos estudios o porque se descubrió con el examen físico, generalmente el primer paso es hacer una evaluación más detallada del nódulo, y el primer estudio es el ultrasonido o el ecosonograma de la tiroides.

Este quizás es el más importante que nos da el mayor nivel de detalle sobre el nódulo, nos ayuda a descubrir el tamaño del nódulo, las características que tiene el nódulo, la localización del nódulo. Nos dice, por ejemplo, si el nódulo es sólido o es un nódulo que está lleno de líquido (los cuales se denominan quistes de tiroides), nos puede decir si el nódulo tiene apariencia benigna o si es sospechoso para cáncer. Porque en los nódulos tiroideos, el ultrasonido nos puede ayudar mucho a definir eso; los nódulos benignos tienen ciertas características que [los diferencian de] los nódulos que presentan cáncer.

Entonces, las características sonográficas de los nódulos nos pueden ayudar a definir si ese paciente necesita otro estudio como puede ser la biopsia con aguja fina. El ultrasonido también nos puede ayudar a veces a descubrir si hay otra patología en la tiroides, además de los nódulos, o si el nódulo que nos concierne es único, o si existen otros nódulos de los cuales no teníamos conocimiento.

Entonces, el ultrasonido es, en general, el primer estudio que nos ayuda a determinar las características del nódulo y también a decidir si ese paciente con ese nódulo necesita estudios adicionales para evaluar el nódulo, como puede ser el segundo estudio más importante que es la biopsia o punción aguja fina.

Cuando uno tiene un nódulo, sobre todo un nódulo de cierto tamaño, mayor de 1 cm o 1.5 cm, y particularmente si el nódulo es sólido o tiene algunas características preocupantes en el ultrasonido, el próximo paso es hacer una biopsia. La biopsia se hace con una aguja muy fina, es un procedimiento muy seguro que generalmente se realiza en la misma oficina del médico. No requiere hospitalización, es un estudio ambulatorio y básicamente consiste en poner una aguja muy fina en el nódulo, dirigida (esa aguja) con el ultrasonido, de modo que podamos estimar en forma precisa que la aguja está en la parte del nódulo que queremos biopsiar. Y generalmente son varias punciones (eso puede variar), pero generalmente son entre tres y seis punciones que se hacen en diferentes partes del nódulo para extraer células, que después se van a examinar en el microscopio, y el patólogo nos va a ayudar a decidir si ese nódulo es probablemente benigno (como lo es la mayoría) o si tiene características que requieren otros estudios o que pueden ser típicas, por ejemplo, de un cáncer.

Cuando uno hace una biopsia de un nódulo, generalmente va a tener 4 o 5 posibles resultados. Como dijimos que los nódulos tiroideos benignos son los más comunes, el resultado más común en una biopsia es el resultado que dice que el nódulo es benigno o no canceroso. Ese resultado se obtiene en alrededor del 80 % de las biopsias, la mayor parte del tiempo, y eso es muy reconfortante para el paciente porque cuando uno sabe que el nódulo es benigno eso disminuye mucho el nivel de ansiedad porque eso es lo que más le preocupa al paciente: “tengo un cáncer” o “no tengo un cáncer”. Cuando uno sabe que el nódulo es benigno, eso [nos libera] mucho de la presión y de la preocupación.

La probabilidad de que haya un cáncer, cuando el nódulo se diagnostica como benigno, es muy baja. Nunca es cero, pero es muy baja. Generalmente inferior al 3 o 5 %, las probabilidades son muy bajas. La otra posibilidad, en alrededor del 5 % de los casos cuando uno hace una biopsia, es que la patología venga y diga que esto es un nódulo maligno o canceroso, o sospechoso para malignidad.

El tipo de cáncer de tiroides más frecuente es el que se llama cáncer papilar de tiroides y las características de este tipo de cáncer son muy únicas. La biopsia es un estudio muy bueno porque las características son tan únicas y tan típicas que el patólogo lo puede diagnosticar fácilmente al mirar las células. Estos nódulos, cuando el patólogo dice que es o sospechoso para malignidad o sospechoso para cáncer papilar o positivo para cáncer papilar, quiere decir que las probabilidades de cáncer son entre el 75 y el 95 %. Entonces esos nódulos en general van a requerir cirugía.

En un porcentaje más o menos del 10 o 15 % de las muestras que nosotros hacemos el nódulo puede decirse que es lo que se llama indeterminado. En esta categoría de indeterminados existen por lo menos 2 subcategorías, podríamos decir. Básicamente el indeterminado quiere decir que las características de las células no se pueden ubicar fácilmente en las categorías de benigno o maligno; a veces porque existen ciertos cambios que pueden ser sugestivos de malignidad pero no son convincentes; a veces porque las células están un poco dañadas o alteradas por cambios inflamatorios, lo que hace difícil hacer ese diagnóstico; a veces se denominan sospechosos para neoplasia folicular porque las células están dispuestas en cierto orden [cierta organización]. Pero la distinción entre benigno y maligno en este tipo de tumores es difícil de hacer o imposible de hacer con una citología y a veces se necesita o bien otros estudios adicionales, o la cirugía para hacer un diagnóstico definitivo.

En esta categoría se encuentran las llamadas lesiones foliculares o lesiones sospechosas de neoplasia folicular y lo que algunos determinan o llaman atipia o bien atipia de significado incierto o lesión folicular de significado incierto. Básicamente es de donde no existe la certeza y se requiere de estudios adicionales o cirugía para hacer un diagnóstico definitivo.Y en un porcentaje pequeño, de 5 a 10 %, a veces es lo que se llama la biopsia insuficiente o no diagnóstica y eso es cuando al hacer la aspiración se obtienen un número insuficiente de las células que el patólogo necesita ver para poder hacer el diagnóstico (estas son las células foliculares). A veces, por ejemplo, los nódulos que son predominantemente quísticos o que tienen mucho líquido adentro, al hacer la aspiración lo que se obtiene, predominantemente, es líquido y muy pocas de las células foliculares.

Entonces, cuando el número de las células foliculares en la muestra es insuficiente, estas muestras se denominan no diagnósticas y eso no es ni bueno ni malo, pero simplemente quiere decir que es la muestra es insuficiente y se debe repetir la biopsia. En ese sentido quizás sea malo porque nadie quiere una biopsia dos veces, pero a veces sucede.

Philip James, presentador:

Como yo, yo tuve una biopsia 2 veces, y es una aventura todo eso de llegar a la oficina del médico y …Por ejemplo, en mi caso no había síntomas, yo me sentía muy bien de salud, pero mi médico me decía: “mira, hay un nódulo pequeño, pero no te preocupes”. Después fuí para ultrasonido 2 veces, y mi estrés no era mucho, pero cada vez el estrés aumentaba. Por ejemplo, después del segundo ultrasonido, mi médico me decía: “mira, necesito otra biopsia”, otra vez más, ya eran tres. La primera no salió bien, entonces me hicieron dos más.Y en la segunda cita con mi médico, me hicieron la biopsia con aguja fina en mi cuello y en otras áreas. En ese momento yo sentí mucho estrés porque estaba pensando: “¿qué estará haciendo él?”

Dra. Regina Castro:

Sí, es bastante estresante y el paciente siempre está angustiado porque siempre está esperando lo peor. Y realmente la biopsia, en mi opinión, es un modo de asegurar al paciente (porque como la mayoría van a ser benignos, una vez que tú le dices al paciente: “mira, este resultado es benigno”, que son la gran mayoría, pues el nivel de estrés baja mucho. Obviamente ese no es el caso cuando se le dice al paciente: “mira, lo que tu tienes es un cáncer” porque ya las cosas cambian un poquito, ¿no?

Philip James, presentador:

Y por ejemplo en los niños, si hay un nódulo, es más probable encontrar cáncer en un niño que en un adulto, ¿no?.

Dra. Regina Castro:

Ah sí. Por ejemplo, (…) cuando un paciente muy joven o un niño se presenta con un nódulo, comparado con un adulto, la probabilidad de un nódulo maligno en un niño es más alta. Pero yo creo que también todavía la mayoría de los nódulos siguen siendo benignos, lo que pasa es que sí, en niños es un poquito más preocupante cuando hay nódulos, sobre todo nódulos grandes.

Philip James, presentador:

Hay un estudio que se está compartiendo, del doctor Miyauchi de Japón. Él está explicando que a final de todo cuando vamos a morir, mucha gente no sabe que tiene un nódulo y muchas veces como el 30 % de la gente en el mundo, tienen un nódulo de cáncer pero no lo saben.

Dra. Regina Castro:

Sí. De hecho, para comenzar, es importante que se entienda que los nódulos tiroideos son muy comunes y son más comunes a medida que avanza la edad. Una estadística bien interesante es que cuando uno llega a la edad de 60 años, si uno le hiciera ultrasonidos a todas las personas por encima de los 60 años, se encontraría que la mitad de los pacientes por arriba de los 60 años tienen nódulos, y la prevalencia o la frecuencia de encontrar nódulos aumenta a medida que la edad avanza. Entonces, esto nos da una idea de qué tan comunes son los nódulos tiroideos.

También hay estudios que han demostrado que muchos pacientes tienen nódulos tiroideos e incluso cáncer de tiroides, generalmente pequeños, con los cuales viven toda su vida y mueren, muchas veces sin saber que tienen un cáncer de tiroides. Porque el tipo de cáncer de tiroides más común, el cáncer papilar que yo mencione anteriormente, es un cáncer que en la mayoría de los casos es bastante indolente; crece muy, muy lentamente y, en general, es un cáncer con un pronóstico muy bueno, en la mayoría de los casos.

Entonces, se han encontrado estudios donde se han hecho autopsias de pacientes que mueren por razones que no tienen nada que ver con la tiroides, por ejemplo un accidente de carro, un accidente de moto o por un infarto del corazón, y se les hace autopsia, y entre la autopsia se revisa la tiroides y se encuentra a veces que el paciente tenía un cáncer de tiroides que nunca se descubrió.

Philip James, presentador:

Y cuando hay un paciente que tiene un nódulo, después de este punto, no es tan fácil determinar si es cáncer o no, pero si es cáncer, no es simplemente: “ok, vamos a quitar su tiroides”. Necesitamos hablar de la vida del paciente, saber qué quiere, cuáles son las opciones. Posiblemente no necesite la cirugía, podría ser la observación activa.

Dra. Regina Castro:

Bueno, eso depende. Va a depender de muchos factores. Entre esos factores están la edad del paciente, el tamaño del nódulo o del cáncer (porque en este caso ya estamos hablando de un paciente que está diagnosticado con cáncer), y la preferencia de los pacientes.

Hasta hace unos años, todo paciente que se diagnosticaba con un cáncer de tiroides (sin importar el tamaño, bien fuera pequeño o grande) generalmente la conducta a seguir era que se hacía una tiroidectomía total. Si tenía cáncer de tiroides, aunque el cáncer fuera muy pequeñito, pues se le quitaba toda la tiroides al paciente.

Hoy en día, y a partir del año 2015 – 2016 cuando se publicaron las últimas “guidelines” (y esto está basado en estudios que llevan muchos años), se está haciendo mucho menos agresivo. Pacientes con nódulos o con cánceres de tiroides de tipo papilar, pequeños (sobre todo cánceres menores de 2 cm o 3 cm, sobre todo si están localizados en la tiroides y no hay evidencias de ganglios linfáticos, y el cáncer está localizado en un solo lóbulo), existe la tendencia o la preferencia de hacer solamente lo que se llama una tiroidectomía parcial o una lobectomía; es decir, quitar el lado de la tiroides que contiene el nódulo o el cáncer pequeño, en lugar de quitar toda la tiroides.

También hoy en día se están haciendo estudios (y estos están basados en unos estudios del doctor Miyauchi, en Japón) donde se ha visto que muchos pacientes, sobre todo pacientes de edad avanzada con lo que se llaman carcinomas micropapilares muy pequeños (tumores menores de 1 cm de diámetro o de tamaño), que se ha demostrado que son carcinoma papilar; pacientes que, por ejemplo, no querían [someterse a] cirugía o estaban en condiciones médicas [en las] que no iban a tolerar una cirugía, pues se les siguió por más de una década y lo que se encontró fue que la mayoría de estos tumores pequeñitos, en el 70% de los casos, no crecían; se quedaban siendo tumores pequeñitos y no le producían mayores problemas al paciente. Y en aquellos (en aquel 30%) en los cuales este tumor crecía, siempre había tiempo de hacer la cirugía cuando se demostraba que estaba creciendo, y ninguno de estos pacientes, en esos estudios, murió por cáncer de tiroides, ni ninguno de ellos desarrolló metástasis a distancia; algunos desarrollaron metástasis locales en los ganglios linfáticos, pero estas se podían quitar al momento de la cirugía.

Entonces, hoy en día existe también la tendencia, en muchos pacientes o en algunos casos, de observar los tumores que son muy pequeñitos, sobre todo en personas mayores porque se sabe que en este grupo de personas mayores es donde los tumores tienden a crecer menos. Es diferente, a veces, en una persona muy joven porque, obviamente, si uno decide no quitar el tumor, pues [la observación] en una persona joven va a implicar muchos, muchos años de seguimiento a lo largo de su vida ¿no?, pero sí está [vigente] la tendencia de ser menos agresivos en personas con cánceres pequeños, sobre todo los que se llaman micro cánceres, menores de un centímetro.

Philip James, presentador:

Y para aquellos que están escuchando esta entrevista y están pensado: “yo tengo un nódulo, sé que hay un nódulo o siento que hay uno” ¿Cuál sería el siguiente paso? Por ejemplo, en mi caso, fui al primer médico para hacer la biopsia y esta fue inconclusa, entonces tuve que ir a otro médico ¿cómo podemos ir solo una vez a un solo médico con la certeza de que va a hacer lo correcto con respecto a la biopsia?

Dra. Regina Castro:

Ah bueno, mira.

Para comenzar, nunca hay una garantía de que la biopsia vaya a dar un resultado (…), lo más importante es que la biopsia la haga alguien con experiencia, que haya hecho muchas biopsias, que sepa hacer el procedimiento de forma adecuada, porque las probabilidades de conseguir un resultado, o lo que se llama una muestra satisfactoria, son obviamente mucho más grandes si tu vas a alguien con experiencia ¿no? Entonces, buscar a una persona que tenga experiencia en el procedimiento de las biopsias de tiroides es un factor muy importante.

Y la otra cosa que también es muy importante es la experiencia del patólogo que va a revisar estas muestras. Muchas veces, si el patólogo no está acostumbrado a ver muchas de estas muestras de nódulos tiroideos, la probabilidades de resultados inciertos o indeterminados van a ser más altas que cuando tú estás usando un patólogo que tiene mucha experiencia en ver este tipo de nódulos o patologías tiroideas. Entonces, muchas veces estos patólogos con mucha experiencia pueden distinguir los cambios inflamatorios, que en otros casos los llaman indeterminados, y decide: “este es un nódulo benigno con cambios inflamatorios” versus llamarlo “indeterminado”, lo cual deja siempre un nivel de incertidumbre y a veces requiere estudios adicionales. Cuando hay dudas, a veces es importante buscar una segunda opinión; o bien hacer una revisión de las láminas histológicas en un centro que tenga mucha experiencia en este tipo de interpretación, o repetir la biopsia, preferiblemente en un centro con experiencia.

Philip James, presentador:

Y para aquellos que están escuchando esta entrevista desde España, América Latina, Los Estados Unidos, este tipo de nódulos es algo muy nuevo para muchos de los que están acá hoy. Y lo sé porque para mí también fue algo muy nuevo. Yo no sabía cómo empezar para saber con certeza si estaba en buenas manos, o si iba a tener un buen ultrasonido y una biopsia buena, y por eso mi primer médico que me hizo la biopsia no fue muy bueno. ¿cómo podemos…?, ¿hay algunos recursos o, cómo podemos saber si estamos en buenas manos?

Dra. Regina Castro:

Mira. Eso es difícil, a veces es por [recomendación]. Es importante buscar centros, si uno tiene la [posibilidad], en su región, a veces centros regionales u hospitales universitarios, donde uno sabe que ven muchos más pacientes con este tipo de patología. Puede ser preferible. Obviamente, eso depende de en qué lugar o en qué región del mundo uno se encuentra; a veces uno tiene acceso a centros especializados o centros de referencia a terciarios, a veces una clínica pequeña, pero cuando los resultados son inciertos siempre es bueno buscar una segunda opinión. Y a veces uno le puede [solicitar] al médico de cabecera que lo refiera a un especialista.

Eso es importante. Y sobre todo, cuando los pacientes necesitan cirugía de la tiroides, es muy importante porque la probabilidad de complicaciones es mucho más alta si la cirugía la hace una persona que hace muy pocas de esas cirugías en el año, en contraste con cirujanos que tienen mucha experiencia y que hacen más de 10 o 20 de estas operaciones anualmente; los riesgos de complicaciones van a ser mucho menores en esos casos.

Entonces, es preferible esperar un poquito y pedirle al médico que lo refiera a cirujanos que tengan experiencia, cirujanos especializados en este tipo de procedimientos.

Philip James, presentador:

Y con algo tan grave como el cáncer, es importante algunas veces tener una segunda opinión ¿no?

Dra. Regina Castro:

Si, una segunda opinión nunca está de más. Sobre todo cuando hay incertidumbre.

Philip James, presentador:

OK. Entonces, si hay un nódulo y ya sabemos desde la biopsia que hay cáncer, ahora ¿qué puede hacer el paciente?

Dra. Regina Castro:

Los nódulos benignos, uno los puede dejar tranquilos si no están causando síntomas, y como la mayoría de los nódulos suelen ser asintomáticos, uno los sigue con ultrasonido. Pero en el caso de que un nódulo sea canceroso, en la mayoría de los casos, como dijimos anteriormente, va a requerir cirugía.

La extensión de la cirugía. Si es una cirugía más limitada (una cirugía limitada a eliminar el lóbulo de la tiroides o el lado de la tiroides que está afectado por el tumor) o si se necesita una cirugía más extensiva en la cual haya necesidad de quitar toda la tiroides, y en algunos casos los ganglios linfáticos regionales que pueden estar afectados, obviamente estos pueden ser los próximos pasos.

En nuestra Institución, por ejemplo, todo paciente que va a tener cirugía de tiroides, tiene siempre un estudio de ultrasonido de cuello completo donde se evalúa no solamente la glándula de la tiroides sino [también] los ganglios linfáticos regionales. Porque es importante, cuando un paciente que tiene cáncer de tiroides va a ser sometido a cirugía, que el cirujano tenga una idea de que tan extensiva va a hacer la cirugía; si los ganglios linfáticos se ven completamente normales, la cirugía puede ser más limitada y va a requerir que se elimine solamente o bien parte o bien toda la tiroides, pero no se tocan los ganglios regionales. Pero si el ultrasonido demuestra que hay ganglios anormales que están agrandados o son sospechosos de cáncer, muchas veces hacemos una biopsia de ese ganglio antes de la cirugía para confirmar, y si el ganglio está afectado o ha habido lo que se llama metástasis a los ganglios regionales, cuando se hace la cirugía se va a quitar no solo la tiroides sino que se va a hacer lo que se llama una disección de cuello, donde se van a eliminar también, al momento de la cirugía, los ganglios linfáticos regionales que están afectados por tumor.

Entonces, ese es un proceso muy importante que no siempre vemos que se hace y, en consecuencia, cuando no se hace un estudio comprehensivo antes de la cirugía, muchos de estos pacientes terminan necesitando una segunda cirugía más adelante cuando se descubren los ganglios linfáticos que, muchas veces, estaban presentes desde el principio.

Philip James, presentador:

Hay otro tema hoy que estamos leyendo más y más en las noticias sobre cáncer de tiroides y es sobre el sobrediagnóstico ¿puede compartir algo de ese tema?

Dra. Regina Castro:

Sí. Hoy en día hay… Este es un tema muy importante y quizás es hasta fascinante, el tema del sobrediagnóstico del cáncer de tiroides. ¿Qué es lo que pasa?

Hace 20 o 30 años la tecnología era muy diferente, entonces los pacientes generalmente cuando se presentaban con (…) nódulos tiroideos, muchas veces, era porque estos nódulos eran palpados o encontrados en el examen físico. Estos nódulos tendían a ser mayores, más grandes, a veces visibles, a veces palpables. Pero hoy en día los pacientes tienen todo tipo de estudios tecnológicos; tienen ultrasonidos, que tienen una resolución muy alta.

A veces, por razones que no tienen nada que ver con la tiroides misma, como dije anteriormente, muchos de los nódulos tiroideos se descubren en forma incidental. Y [digo] en forma incidental, porque el paciente tiene estudios por otras cosas (están evaluando un problema pulmonar, están evaluando un problema cervical, un problema de dolor de cuello, dolor de cabeza) y con toda esta tecnología (los estudios de tomografía, las resonancias, los [denominados] PET scans, que se hacen a veces para evaluar pacientes con otros tipos de cáncer) se descubre, incidentalmente, que hay nódulos en la tiroides.

En ciertos países como en Corea del Norte, se ha hecho como un hacer de estudios de lo que se llama screening (no me acuerdo ahora la palabra en español, pero…), de tamizaje para evaluar y tratar de descubrir cánceres muy pequeños.

Entonces, con todos estos métodos, hoy en día se han descubierto muchos nódulos que anteriormente no se sabía que existían y muchas veces, como dije, esos pacientes podían vivir con esos cánceres pequeños y morir con esos cánceres pequeños sin que nunca supieran o se enteraran que los tenían. Pero hoy en día, esto se está descubriendo.

Entonces, al descubrir uno que tiene un nódulo, un cáncer, aún en forma incidental, el paciente es sometido a todos estos estudios y muchas veces, con cánceres muy pequeñitos, terminan teniendo cirugías, etc.

Entonces, lo que ha sucedido en las últimas dos o tres décadas es que la prevalencia de cáncer ha aumentado en una forma exponencial, tremenda; se ha casi triplicado la permanencia de cáncer. Entonces, ¿qué pasa? Se han descubierto muchos más cánceres, pero lo que se ha encontrado también es que los pacientes no se están muriendo más de cáncer de tiroides [hoy] que de lo que se morían hace 20 o 30 años. Entonces, existe esta discrepancia donde lo estamos diagnosticando con más frecuencia pero los pacientes no se están muriendo más de lo que se morían antes.

Entonces, esa diferencia en el aumento de diagnósticos es lo que se llama sobrediagnóstico y es porque muchos de estos pacientes tienen tumores pequeños incidentales, que generalmente son inocentes o inocuos, que no causarían mayor problema, pero que hoy en día los estamos diagnosticando y los estamos tratando, quizás, de una forma más agresiva de lo necesario.

Philip James, presentador:

Es importante entonces que, en el cáncer de tiroides si hay un nódulo, ese cáncer se mueve muy lento ¿no?, muy despacio.

Dra. Regina Castro:

Sí. El cáncer papilar, que es el cáncer más común de tiroides que representa el 85% de los cánceres de tiroides, es un cáncer que suele, en la gran mayoría de los casos, crecer en forma muy lenta, a veces en el transcurso de muchos años, y muchos de estos tumores son pequeñitos y, o bien no crecen o crecen muy lentamente, al punto de que un paciente puede, muchas veces, vivir toda su vida con un cáncer de estos pequeñitos y morirse sin siquiera saber que tenía este cáncer. Pero hoy en día, con toda esta tecnología, se están descubriendo todos estos cánceres y los estamos tratando en forma, quizás, más agresiva de lo que fuera necesario.

Philip James, presentador:

Es importante también, por ejemplo, lo que dicen los reportes en Corea del Sur, que explican acerca del sobretratamiento del cáncer de tiroides.

No es tan fácil, por ejemplo, si un paciente va a su médico y ya sabe que hay un nódulo de cáncer, algunos pueden pensar “quítalo, yo quiero esa cosa fuera de mi cuerpo”. Pero el paciente tiene que entender que si quita la tiroides, este es un cambio para el resto de su vida, no solo porque va a tener que tomar la pastilla sino que también hay cosas que pueden ocurrir que no son muy buenas, riesgos como la lesión del nervio laríngeo, por ejemplo.

Dra. Regina Castro:

Obviamente, cuando vamos a someter a un paciente en una intervención, sobre todo una intervención quirúrgica, uno tiene que tener en cuenta los riesgos de esa intervención y, como todo en la medicina, uno tiene que [procurar] que el riesgo de la intervención, preferiblemente, no sea mayor que el beneficio que el paciente va a tener. Nosotros siempre sopesamos el beneficio contra el riesgo y si el beneficio de la intervención es mayor que el riesgo, pues se procede. Pero lo que no queremos es hacer una cirugía tan agresiva que el paciente vaya a tener consecuencias negativas para un tumor que nunca le hubiera causado problema.

Entonces, a veces tenemos que tener en cuenta todos estos factores y adaptar la cirugía al riesgo del paciente.

Muchas veces en pacientes, sobre todo de edad avanzada, en los cuales el riesgo de cirugía es mayor, porque tienen otras enfermedades, por ejemplo, enfermedad cardiaca, o pacientes que pueden tener otros tipos de cánceres de los cuales se pueden morir con mucha mayor probabilidad que con un cáncer papilar pequeño de tiroides, a veces en estos pacientes, sobre todo si tienen tumores pequeños, la observación puede ser la intervención más adecuada.

Claro, es diferente en un paciente que tenga un tumor grande, que tenga un tumor más agresivo. Obviamente hay que sopesar siempre el riesgo de la cirugía contra el riesgo del tumor; el tumor grande, obviamente, va a necesitar una cirugía más agresiva que un tumor muy pequeño, y sobre todo en pacientes de edad avanzada. Muchas veces, estos tumores pequeñitos es preferible observarlos porque el riesgo de que ese paciente se muera con un cáncer papilar de tiroides que es menor de 1 cm es inferior al 1%, diríamos.

Philip James, presentador:

En las notas de esta entrevista, en la página web, van a haber muchos recursos y links para obtener más información sobre este tema.

Pero, antes de salir, Doctora Castro, ¿tiene una o dos palabras más que quiera compartir con la audiencia?

Dra. Regina Castro:

Bueno. Hoy en día en internet hay mucha información sobre, por ejemplo, el tema de nódulos tiroideos y sobre todo muchos temas de tiroides. Es importante buscar información fidedigna. Un sitio que yo le recomiendo mucho a mis pacientes es el de la Asociación Americana de la Tiroides porque tiene información escrita para pacientes. Hemos tratado de que la mayoría de estos temas se hayan traducido al español, entonces mucha de esta información está también en ese website del cual Philip nos va a compartir el link.

Pero lo que es importante es buscar un médico con experiencia cuando se necesita cirugía, si el diagnóstico no es certero, buscar una segunda opinión, y a muchos casos buscar centros especializados que tengan experiencia en este tipo de patología.

Philip James, presentador:

Una pregunta más, que es muy frecuente. Si una persona ya tuvo cirugía de cáncer de tiroides y está tomando la pastilla de Levotiroxina, ¿cuándo la debería a tomar? ¿En la noche o por la mañana? y ¿puede comer después o antes? ¿Cuál es la mejor manera?

Dra. Regina Castro:

Cuando los pacientes que tienen problemas de tiroides necesitan tomar la hormona tiroidea, generalmente lo que se recomienda es tomarla con el estómago vacío. Para la mayoría de los pacientes la mejor hora es en la mañana porque no se han levantado en la noche a comer y se les sugiere que tomen su pastilla con el estómago vacío, con agua, y que esperen por lo menos 45 minutos antes de comer. Si toman otras medicinas es preferible que las tomen por lo menos 45 minutos a una hora después.

Para algunos pacientes es difícil hacer esto en la mañana, sobre todo cuando toman medicinas, y se le hace más fácil tomarlo al momento de acostarse. Lo importante es que se tome con el estómago vacío, no al mismo tiempo que uno come porque tomarlo con el estómago vacío mejora o facilita la absorción de la hormona tiroidea. Es importante la consistencia; es decir, que se tome todos los días la medicina.

Y yo le digo a mis pacientes, muchas veces le recomiendo que usen lo que llamamos un “pilbox” (un pastillero), de modo que si algún día uno se olvida de tomar su pastilla se va a dar cuenta al día siguiente, y en ese caso,pues puede tomar las dos pastillas al día siguiente, de modo que al final de la semana el pastillero esté completamente vacío.

Esas son algunas de las recomendaciones en pacientes que tengan que estar tomando hormona tiroidea. En general, este es un tratamiento muy seguro, muy eficaz, con muy pocos efectos colaterales, a menos que el paciente esté tomando demasiado o muy poco.

Philip James, presentador:

Muy bien Doctora Castro, muchas gracias por su tiempo hoy.

Dra. Regina Castro:

Un placer, Philip.

Philip James, presentador:

Gracias.

Dra. Regina Castro:

Gracias a ustedes. Hasta luego.

[The following dialog is in english and should be skipped in the transcription] Philip James, presentador:

There are some pause for the recorder? Doctor Castro, are you still there?

Dra. Regina Castro:

I’m still here, yeah

Philip James, presentador:

Oh, great. Well, thank you very much. I’m gonna try to get this posted as early as tomorrow.

Dra. Regina Castro:

Oh, that’s quick! Ha ha. Ok!

Philip James, presentador:

Yeah, and the Spanish speaking demographic seems to really have a real strong interest too, maybe there is less resources.

Dra. Regina Castro:

There is a lot less in Spanish in the internet than there is in English, so I think that’s part of it.

Philip James, presentador:

So…Well, thank you very much, and we’ll talk in a little while.

Dra. Regina Castro:

Ok, great. Thank you Phillip. Bye bye.

Philip James, presentador:

Thank you, bye bye.

[end of english dialog]

Philip James, presentador:

Este es el fin del episodio número 31.

Este es Philip James. Para más información importante sobre el tema de cáncer de tiroides y nódulos, por favor visite la página web de Doctor Tiroides o la página web de American Thyroid Association. También puede visitar la página de Facebook de Doctor Tiroides.

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