En Doctor Tiroides con Philip James

Cáncer de Tiroides- Ecografía, Nódulos y Cirugía

Aguja Fina, diagnóstico, recuperación, la vida sin tiroides

…Estamos hablando de una enfermedad que, la mayoría de las veces, tiene un pronóstico excelente, y creo que nuestro principal desafío como médicos es no ser más dañinos o impactar más desfavorablemente la calidad de vida del paciente que la misma enfermedad. Eso, creo que es algo realmente importante que hemos descubierto en los últimos años. No hace falta ser tan agresivo en el seguimiento, tan exhaustivo, ni alarmarse tanto. La mayoría de las veces los pacientes van a estar bien, y esto es lo que estamos aprendiendo también con los últimos trabajos; no necesitamos ser tan agresivos en el seguimiento ni en el tratamiento…

Dra. Califano

Dra. Inés Califano

Endocrinóloga y Médica de Planta del Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, Ayudante Ad-Honorem en el Departamento de Medicina Interna-Endocrinología, Facultad de Medicina en la Universidad de Buenos Aires. Miembro del Departamento de Tiroides de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo y de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides.

Es coautora del Consenso Multisocietario Argenino para el Manejo del Cáncer de Tiroides Diferenciado.

En esta entrevista discutimos lo siguiente:

  • ¿Qué es un nódulo? 
  • ¿Qué sucede durante la ecografía?
  • ¿Qué sucede durante punción con aguja fina?
  • A partir del diagnóstico de cáncer, ¿cuando se requiere cirugía?
  • ¿Qué sucede durante la cirugía?
  • ¿Cuánto tiempo tarda el paciente en recuperarse?
  • ¿Es necesario el tratamiento con yodo radioactivo?
  • ¿Qué sucede durante la terapia de yodo radioactivo, RAI? ¿Hay efectos secundarios? Dieta especial.
  • Si se elimina mi tiroides, ¿cómo será mi vida después? T4
  • ¿Cómo elijo al mejor cirujano?
  • ¿Cuáles son los errores médicos que usted ve con más frecuencia y cómo pueden evitarse?
  • ¿A qué hora del día debo tomar mi medicamento para la tiroides?

Información Adicional

Asociación Americana de Tiroides – en español
Doctor Tiroides – página web
Doctor Tiroides en Facebook
Doctor Tiroides – Grupo de apoyo
Dra. Ines Califano, Instituto Roffo

Transcripción

Philip James, presentador:

Hola, este es Philip James y la invitada de hoy es la Doctora Inés Califano.

El tema de hoy es el cáncer de tiroides. La doctora Califano trabaja en la universidad de Buenos Aires, Argentina.

Doctora Califano, bienvenida. Por favor, ¿puede compartir un poco sobre su experiencia y su trabajo?

Dra. Inés Califano:

Sí, mi nombre es Inés Califano. Soy médica especialista en endocrinología y trabajo en la ciudad de Buenos Aires, Argentina, en un instituto de oncología. Ahí evaluamos fundamentalmente a pacientes con diagnóstico de cáncer de tiroides.

Philip James, presentador:

Y sobre el tema del cáncer de tiroides, para los pacientes, muchas veces esta experiencia genera un poco de ansiedad, es por eso que vamos a hablar acerca sobre todo lo que ocurre con el cáncer de tiroides y de cómo saber cuándo una persona tiene un cáncer de tiroides.

Entonces, empezamos con el primer tema: ¿Qué es un nódulo?, ¿qué pasa con esta parte?

Dra. Inés Califano:

Bien. En general, los nódulos de tiroides, la mayoría de las veces representan, no cáncer sino algún otro problema de tiroides, que habitualmente es benigno. Normalmente, los nódulos de tiroides se pueden detectar o palpatoriamente, o visualmente; es decir, el paciente se toca o alguien ve que tiene un bulto en la zona del cuello, o lo que es más habitual ahora, cuando se hacen ecografías o estudios (por ejemplo, estudios de circulación de los vasos del cuello como un Eco Doppler de vasos del cuello) y en forma incidental se encuentra un nódulo de tiroides [sobre el cual], en general, lo primero que se le ocurre pensar al paciente es: “Esto puede ser un cáncer de tiroides”, pero la realidad es que, la mayoría de las veces, termina siendo una patología benigna. Igualmente, el nódulo de tiroides corresponde estudiarlo para poder llegar al diagnóstico ¿no es cierto?.

Philip James, presentador:

Y aproximadamente ¿1 de cada 20 pueden ser benignos?, o cómo…

Dra. Inés Califano:

Bueno, hay que hacer los estudios. La realidad es que los [diferentes] criterios que uno puede ver en la ecografía orientan hacia si el nódulo es benigno o maligno, y pueden dar bastantes sospechas, [dan bastantes indicios] o son bastante sugestivos, acerca de la benignidad o la malignidad que pueda llegar a tener ese nódulo.

De todas formas, la ecografía es el primer estudio.Teniendo en cuenta estos criterios presentes y el tamaño del nódulo, uno decide si hacer el siguiente estudio (para determinar la causa de ese nódulo) que es la punción. Ese es el segundo paso; que no se hace en todos los pacientes sino que depende de lo que dijimos antes: de las características y del tamaño del nódulo [dadas] por la ecografía.

Philip James, presentador:

Doctora Califano, ¿qué sucede exactamente durante la ecografía?

Dra. Inés Califano:

Bueno, este es un estudio que, en realidad, no es demasiado molesto para el paciente porque no es ni doloroso, ni invasivo, ni un estudio en el que el paciente reciba radiación; así que es un estudio que es bastante seguro y que no es molesto. Es importante, con el tema de la ecografía, hacerla en un centro que tenga equipos, y que tenga médicos operadores de los equipos que estén habituados a estudiar la parte de tiroides, y no que sean, en general, gente que estudia todas las patologías, porque la ecografía es un estudio que es, notablemente, operador-dependiente; entonces, cuanta más experiencia tenga el ecografista, más información puede dar este estudio.

Philip James, presentador:

Y después de la ecografía hay un FNA (Fine Needle Aspiration) ¿Qué pasa con eso?

Dra. Inés Califano:

Bien. Dependiendo del tamaño, en general, la punción no está recomendada en nódulos de menos de 10 mm y, a partir de los 10 mm, depende un poco de los criterios ecográficos, los que comentamos antes. Hay algunos aspectos, como por ejemplo que el nódulo tenga calcificaciones o que tenga determinado tipo de vascularización, que son más sospechosos, y que si eso no está (digamos) dan más la seguridad de que es un nódulo benigno. Pero en nódulos de más de 1 cm, teniendo en cuenta estas características, muchas veces se procede a efectuar la punción.

La punción es un estudio [en el] que, con una aguja fina, se extraen muestras (material) del nódulo tiroideo y esto lo evalúa después un patólogo y [así] nos puede dar un diagnóstico o una orientación hacia la etiología o la causa de ese nódulo.

Philip James, presentador:

Y si es cáncer y sabemos que es cáncer, ¿siempre se hace una cirugía, o no?

Dra. Inés Califano:

Bien. Clásicamente, el tratamiento siempre fue la cirugía y (en realidad) en la actualidad sigue siendo la cirugía, en la enorme mayoría de los casos; la recomendación es la cirugía. No obstante, hay algunos cambios en los últimos años sobre esto, que hacen que, a lo mejor, esta conducta pueda revisarse en algunos de los casos.

Vamos a repetir, la indicación sigue siendo: cirugía, pero hay algunos estudios que muestran que cánceres pequeños pueden mantenerse estables durante mucho tiempo.

Entonces, tal vez en pacientes que tienen otros problemas de salud más importantes, como por ejemplo: problemas cardiológicos severos, o edad muy avanzada además, o realmente cualquier otra comorbilidad que hace que la cirugía sea muy riesgosa y uno sabe que muchos de los cánceres con este tamaño tienen una evolución muy indolente, una biología muy desfavorable; bueno, en esos casos, uno puede tomar la conducta de hacer control sin operar; se controla al paciente de forma estricta y seriada, y uno va viendo cómo es la evolución y el paciente puede no operarse sino que se mantiene controlada la enfermedad.

Philip James, presentador:

Sí. Este tema de Active Surveillance ¿cómo se dice esto en español?

Dra. Inés Califano:

Si, “supervisión activa”, se podría traducir.

Philip James, presentador:

Y por otro lado, ¿si no es cáncer?, algunas veces ¿se podría hacer cirugía aunque no sea cáncer? Por ejemplo: hay un nódulo muy grande, no es cáncer pero…

Dra. Inés Califano:

Seguro, sí. La primera indicación o la indicación más importante para una cirugía en un nódulo tiroideo, es, obviamente, la sospecha de que sea maligno. Pero muchas veces puede pasar, justamente como lo que estabas diciendo: que si es un nódulo que tiene un tamaño muy grande y, a lo mejor, produce síntomas compresivos (o sea: molestias para tragar o incomodidad en el cuello), o a veces inconvenientes, incluso, desde lo estético (porque es una persona a la que, a lo mejor, se le ve el nódulo y esto es algo que puede molestar); o hay algunos casos de nódulos hiperfuncionantes, donde ese nódulo tiroideo está fabricando hormonas de más, una de las opciones posibles (en estos casos) es el tratamiento quirúrgico.

Entonces (digamos), no siempre la cirugía se propone sólo por una sospecha de que eso sea un cáncer; hay otras indicaciones también, si.

Philip James, presentador:

¿Qué sucede durante la cirugía? ¿Cuánto tiempo se tarda [el paciente] en recuperarse y qué ocurre durante la cirugía?

Dra. Inés Califano:

Bueno. La cirugía tiroidea, habitualmente o por lo menos en nuestro país, es una cirugía que se hace con anestesia general, es una cirugía que uno recomienda muy enfáticamente que la haga un cirujano especialista en cabeza y cuello y es una cirugía que dura, en general, un par de horas.

La recuperación, habitualmente, es buena. La mayoría de los pacientes entre las siguientes 24 y 48 horas se pueden externar tranquilamente. Digamos, en manos experimentadas la probabilidad de complicaciones realmente es baja. Y, bueno, después el paciente va a su casa y normalmente después de unos días o a lo mejor unas semanas (porque al principio hay un poco de incomodidad en la zona del cuello) puede retomar su actividad habitual.

Philip James, presentador:

Y… Después de la cirugía, algunas veces uno necesita como un radioactivo…¿qué es eso?

Dra. Inés Califano:

Si, el tratamiento con yodo radioactivo.

Bien, esta es otra de las cosas que han cambiado en los últimos años, en cuanto a lo que es el tratamiento de cáncer de tiroides. La verdad es que a partir de que uno pudo identificar realmente, dentro de lo que es la población de cánceres de tiroides, qué pacientes padecen cáncer de tiroides, qué pacientes tienen pronóstico más favorable y qué pacientes tienen más probabilidades de tener una recaída después del tratamiento, el tratamiento con yodo radiactivo, que tradicionalmente en Argentina se daba a todos los pacientes con cáncer de tiroides después de la cirugía, está mucho más limitado en la actualidad.

La idea es que sí hay pacientes que presentan parámetros de bajo riesgo de tener una recaída (que esto es una gran parte de los pacientes, que son aquellos que tienen tumores pequeños, que no tienen ganglios comprometidos, o que, si los tienen, son en un muy bajo número y son ganglios de muy pequeño tamaño; obviamente que los que tienen los tipos de tumores menos agresivos no tienen enfermedad a distancia). Bueno, es un grupo de pacientes que, si uno va juntamos los criterios, es una proporción importante que, verdaderamente, no necesitan más tratamiento que la cirugía; con la cirugía están bien tratados y no necesitan agregar nada más.

Ahora, cuando hay algunos parámetros que sugieren que el paciente puede tener un mayor riesgo de recurrencia (es decir: tumores grandes, tumores que se extienden fuera de la tiroides, tumores que tienen mucha cantidad de ganglios comprometidos, o la pequeña proporción de pacientes que tienen enfermedad con metástasis a distancia), en estos casos sí se recomienda hacer un tratamiento con yodo radiactivo.

Philip James, presentador:

Doctora Califano, ¿el radioactivo no está indicado para todos los pacientes, entonces?

Dra. Inés Califano:

No. No.No.

Esto es una cosa que cambió fundamentalmente en los últimos 5 a 10 años, y la verdad es que en la actualidad es mucho más selectiva la indicación de yodo radioactivo, no se les da a todos los pacientes, y en aquellos a los que se les da (incluso) la dosis que se utiliza es bastante más baja, en la mayoría de los pacientes, que la que se utilizaba previamente, porque los estudios demostraron que la efectividad es similar utilizando un tercio de la dosis.

Philip James, presentador:

Y… ¿Qué pasa durante el tratamiento radioactivo? E inclusive, desde antes, porque hay una dieta que es importante. Y, ¿qué ocurre durante esos días?, ¿Se necesita que el paciente esté solo? o ¿cómo funciona?

Dra. Inés Califano:

Bien, sí.

Hay varias cosas que afectan al paciente cuando se le hace tratamiento con yodo radioactivo.

Por un lado es la dieta. Para aprovechar mejor el tratamiento con yodo radioactivo el paciente debe realizar, la semana anterior aproximadamente, una dieta donde no haya un alto contenido de yodo. Esto, básicamente, implica evitar comidas con sal; evitar todo lo que venga del mar: pescados, mariscos, algas; evitar comidas procesadas o enlatadas. Esto suena bastante simple pero, en la práctica, es un poco tediosa la dieta sin sal y sin comidas procesadas; es decir, al paciente esto le molesta un poco; por más que sea por poco tiempo y no impresiona [parece] ser algo tan algo tan terrible, a la mayoría de los pacientes les resulta un poco molesto hacer la dieta.

Por otro lado, la indicación de precaución en lo que es “radiación a otras personas”. Como el paciente que toma yodo radioactivo necesita recibir esa radiación y el resto de su entorno no, entonces, lo que se le recomienda es que mantenga una distancia de unos dos metros del resto de la gente y esto implica un aislamiento. Cuando el paciente está un poco restringido de sus actividades, obviamente, y esto la mayoría de los pacientes lo refieren como algo [desagradable] Obviamente no son cosas que sean imposibles de hacer, pero bueno. Durante esa semana el paciente siente esas cosas: tanto lo tedioso de la dieta como el hecho de estar aislado.

Por otro lado, el yodo puede tener efectos adversos. En general, lo más común que se ve son los efectos adversos sobre las glándulas salivales, puede producir un poco de dolor, molestias, puede sentir gusto raro en las comidas, la boca seca; ese tipo de cosas son lo más frecuente que se ve con las dosis habituales del yodo radioactivo. Se encuentra bastante menos con las dosis más bajas que se usan actualmente, pero igualmente puede presentarse.

Philip James, presentador:

¿Ha tenido alguna experiencia en donde un paciente que necesita tratamiento radioactivo le dice: “Mire doctora, no quiero y no voy a hacerlo porque no quiero esa cosa en mi cuerpo.”?

Dra. Inés Califano:

Sí bueno, los tratamientos, evidentemente, son consensuados con el paciente. La realidad es que la evidencia a favor del yodo radioactivo es muy fuerte en los pacientes de alto riesgo: en aquellos pacientes que tienen tumores muy grandes, una gran extensión afuera de la tiroides, mucho compromiso ganglionar, que tienen enfermedad a distancia. Y esto, obviamente, no es la mayoría de los pacientes; es decir, los pacientes que, sí o sí, tienen que recibir yodo son aquellos que tienen estas cosas que, obviamente, implican un mayor riesgo de recurrencia o de recaídas. Entonces, en estos casos, el yodo uno lo recomienda más enfáticamente.

Philip James, presentador:

Después de que todo termina, ya el paciente no tiene tiroides y posiblemente ya ha pasado por tratamiento radiactivo, pero ¿cómo cambia su vida después de todo eso? “Ya no tengo tiroides, ¿cómo funciona mi vida?”

Dra. Inés Califano:

Normalmente, nosotros siempre les decíamos: “No se preocupe que, total (!), después de la cirugía, usted va a tomar la hormona tiroidea y va a ser lo mismo que si las estuviese fabricando”. La realidad que uno ve es que la mayoría de los pacientes, si bien pueden hacer su vida normal (digamos, en un noventa y tanto por ciento) y la mayoría tal vez no lo menciona si uno no lo pregunta, pero la realidad es que, en algún punto, tomar hormona tiroidea exógena (es decir, de afuera) no debe ser exactamente igual que cuando uno tiene su propia tiroides (que fabrica en forma precisa las cantidades que uno necesita y las convierte a distintas hormonas activas de forma permanente) y eso, evidentemente, no es exactamente igual que tomar una pastilla, una misma cantidad todos los días.

También puede que la absorción sea errática y uno no reciba la misma dosis permanentemente, entonces es cierto que muchos pacientes dicen: “No estoy exactamente igual que antes de la cirugía”), la verdad es que el reemplazo de la tiroides es bastante bueno, pero hay algunas cosas, tal vez pequeñas (más refinadas), que no [funcionan] exactamente igual que tener la propia tiroides, no.

Philip James, presentador:

¿Y cómo elijo al mejor cirujano? y no sólo cirujano sino ¿al equipo de tratamiento?

Dra. Inés Califano:

Bueno, esto es muy importante. Normalmente, la variable del tratamiento más importante en los tumores de tiroides es la quirúrgica. Entonces una de las primeras cosas es sentirse a gusto y tener confianza con el equipo tratante y, lo que también es importante es, que todos los integrantes (el cirujano, el médico nuclear…) trabajen coordinados y tengan una buena comunicación entre ellos y con el paciente; esto es lo mejor que puede pasar.

El paciente debe tratarse con un cirujano especialista en cabeza y cuello y, normalmente, nosotros [trabajamos] con recomendaciones, o con médicos de los cuales nosotros tenemos la referencia de que son buenos y podemos recomendarle al paciente.

Philip James, presentador:

En su experiencia, ¿cuáles son los errores médicos que ve con más frecuencia y cómo pueden evitarse?

Dra. Inés Califano:

En general, en cáncer de tiroides, la mayoría de las veces que uno ve errores, diría que terminan siendo, a lo mejor, por sobreactuar, o por querer tratar de más. La realidad es que los endocrinólogos somos los que tratamos a estos pacientes e históricamente, las pautas de tratamiento según lo que estamos viendo ahora, tal vez son un poco agresivas para la enfermedad. Es decir, la forma en la que tratábamos a estos pacientes antes, cuando todo se indicaba a una tiroidectomía total, en muchos casos cirugías de ganglios, en la mayoría de los pacientes por (no decir en todos) se indicaba yodo radioactivo y un seguimiento excesivamente cercano, que aparte, implicaba también, a lo mejor, suspender la medicación, hacer muchos controles, etc. La verdad es que este sería el error.

Estamos hablando de una enfermedad que, la mayoría de las veces, tiene un pronóstico excelente, y yo creo que el principal desafío, como médicos, es no ser más dañinos, o impactar nosotros más desfavorablemente lo que es la calidad de vida del paciente, que lo que lo está impactando la enfermedad. Eso, yo creo que es algo realmente muy importante, y que nos hemos dado cuenta en los últimos años. Y no hace falta ser tan agresivo en el seguimiento, tan exhaustivo, ni alarmarse tanto. La mayoría de las veces los pacientes van a andar bien, y esto es lo que estamos aprendiendo también con los últimos trabajos; no necesitamos ser tan agresivos en el seguimiento ni en el tratamiento.

Philip James, presentador:

Y en los últimos años, ¿hay avances en el tema del cáncer de tiroides, que estén cambiando el tratamiento de esta enfermedad?

Dra. Inés Califano:

Si, hay muchísimos cambios. La realidad es que (digamos) en los últimos 15 años se ha conocido muchísimo más de la biología molecular de estos tumores. Realmente, el avance que hubo es muy, muy importante y también una mayor conciencia sobre esto que comentábamos.

Bueno, muchas de las cosas que se hacían en el cáncer de tiroides eran las cosas que se habían hecho siempre; revisando la evidencia, haciendo nuevos trabajos y siendo muy creativos con lo que se hacía, es que han habido estos cambios.

Por otro lado, cambios en el conocimiento de la enfermedad, conocimiento de la biología, conocimiento de distintos parámetros de riesgo, nuevas opciones terapéuticas en la enfermedad avanzada; que son muy pocos los casos, pero para aquellos pacientes con enfermedad avanzada y que no respondían a los tratamientos convencionales, no teníamos opciones terapéuticas, cosa que en los últimos años sí.

Entonces, eso es fundamentalmente en lo que se avanzó: un mejor conocimiento de la enfermedad, mejores estudios que muestran realmente que nuestros pacientes evolucionaban muy bien con el tratamiento convencional (con la cirugía y con el yodo), pero la realidad es que nuestros pacientes también evolucionan muy bien, en la mayoría de los casos, con tratamientos menos agresivos; es decir, con cirugías menos extensas, y en la mayoría de los casos, sin recibir yodo, o si lo reciben, con dosis menores.

Osea que este es uno de los cambios más importantes que hubo en los últimos años.

Philip James, presentador:

Y, para todos los que están escuchando esta entrevista, ¿hay algo más que quiera compartir con ellos?

Dra. Inés Califano:

Sí. Básicamente, yo creo que lo más importante para los pacientes es cuando uno recibe el diagnóstico de que tiene un cáncer de tiroides, obviamente la primera sensación es, a lo mejor, de angustia, de miedo o de mucha ansiedad. La realidad es que, si bien nombran la enfermedad “cáncer de tiroides”, dentro de la palabra “cáncer” estamos [nombrando] muchas patologías distintas o diferentes comportamientos. Y, especialmente, cuando hablamos de cáncer de tiroides, la enorme mayoría de los pacientes tienen un pronóstico excelente y tienen muy buenas perspectivas con los tratamientos que tenemos disponibles.

Creo que lo más importante es entender que es una enfermedad que se puede tratar y que puede evolucionar muy bien, y que es fundamental no desesperarse y no precipitarse a tratar “algo”, sino decir: “Bueno, realmente, ¿donde estamos parados? [busquemos] alguien que nos pueda tratar bien”.

Yo creo que uno de los errores más grandes es pensar: “Bueno, me tengo que operar ya y busco turno con el primer cirujano que pueda operarme”. Y eso es algo que uno tiene que explicarle bien al paciente: que esto no es una enfermedad que se va a descontrolar en [pocos] días, que da tiempo, que uno la puede tratar. Y lo importante es tratar de entender, desde el shock inicial, que uno puede vivir una vida normal y tener una expectativa de vida, en la mayoría de los casos, prácticamente igual a la de alguien que no ha pasado por este diagnóstico. Y bueno, yo creo que eso es lo más importante.

Philip James, presentador:

Hay una pregunta que viene mucho de los pacientes: ¿A qué hora del día debemos tomar este medicamento, T4?

Dra. Inés Califano:

Bien. La verdad es que, clásicamente, siempre se dijo que hay que tomarla en la mañana. La T4 tiene una vida media de 7 días, entonces no es imprescindible ni tomarla en un horario especial ni tampoco, en realidad es imprescindible, tomarla en el mismo horario. Sí es importante tomarla siempre en un mismo horario por una cuestión de hábitos; el paciente va a tomar la Levotiroxina durante el resto de su vida y es bueno que aprenda a tomarla y que lo incorpore como quien se lava los dientes en la mañana. Y tomarla siempre en el mismo horario para no olvidarse de hacerlo, ni nada por el estilo.

Ahora, lo más importante de la Levotiroxina es que es una medicación que a veces tiene algunos problemas en la absorción; es decir, los alimentos u otras medicaciones hacen que uno absorba menos Levotiroxina de lo que debería. Por eso, en general, es la recomendación clásica que dimos siempre de tomar la medicación media hora antes del desayuno.

Esa es la opción más habitual, pero una opción que le puede recomendar uno al paciente es: “Bueno, si usted normalmente se levanta a la mitad de la noche, puede tomar la pastilla en ese momento”, u otra cosa, que se está utilizando en los últimos años, es tomarlas en las últimas horas del día. Ejemplo, si el paciente cenó a su hora habitual, que por ejemplo en Argentina suele ser las 9 de la noche, y se va a dormir a las 11 o 12 de la noche, bueno, a la última hora de la noche es un buen momento para tomar la Levotiroxina.

Philip James, presentador:

Gracias doctora Califano.

Este es el final de la entrevista número 44. Si quiere escuchar otras entrevistas del Doctor Tiroides, por favor visite nuestra página web, es: www.doctiroides.com. Si quiere saber más acerca de la doctora Califano, todo sobre las notas de ésta entrevista y mucha más información se encuentra en la página web www.doctiroides.com.

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