Doctor Tiroides con Philip James

Vigilancia Activa Microcarcinoma en Cancer de Tiroides

Fabián Pitoia, MD, Ph.D.

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Fabián Pitoia, MD, Ph.D.

Jefe de la sección tiroides, División Endocrinología Hospital de Clinicas decla universidad de Buenos AiresSub director de la carrera de medicos especialistas en Endocrinología- hospital de clinicas Docente adscripto de medicina interna.

Temas de este entrevista incluye: El tema de hoy es la gestión de la vigilancia activa microcarcinoma

  • ¿qué es el microcarcinoma y qué es la vigilancia activa?
  • Para aquellos que siguen el podcast de Doc Thyroid, es posible que conozcan mi historia, tuve una tiroidectomía y cáncer de tiroides.
  • Cuando escuché la palabra cáncer de mi médico, creó miedo y ansiedad. Pero, ¿la palabra cáncer relacionada con el cáncer de tiroides es diferente? (papilar)
  • ¿Puede decirnos cómo y por qué esto es cierto? Por ejemplo, en comparación con el cáncer de cerebro o el cáncer de páncreas …
  • ¿Cuántos pacientes con cáncer papilar de tiroides ves un año?
  • ¿Cuántos pacientes con cáncer papilar de tiroides han muerto bajo su cuidado? (La intención de esta pregunta es reducir el miedo en la audiencia sobre la palabra cáncer)
  • Cuéntanos más sobre la vigilancia activa … es una nueva practica? ¿Y por qué estamos escuchando más sobre esto últimamente?
  • ¿Cómo sabe un paciente si es adecuado para ellos?
  • ¿Cuál es el tratamiento para los pacientes que eligen este tratamiento?
  • ¿Todos los hospitales en América Latina ofrecen vigilancia activa?
  • ¿Cómo puede un paciente encontrar doctores que lo ofrezcan?
  • La Dra. Davies dice que algunos pacientes en su programa dicen sentirse “estúpidos” por dejar el cáncer en su cuerpo. ¿Hay apoyo emocional para aquellos que eligen Vigilancia Activa Microcarcinoma?

Información Adicional

American Thyroid Association en español
Doctor Tiroides pagina web
Dr. Fabian Pitoia

Transcripción

Vigilancia Activa

Philip James, presentador:

Hola, bienvenidos. Mi nombre es Philip James y esto es Doctor Tiroides con Philip James, el lugar donde puede encontrar a los mejores médicos del mundo en el tema de tiroides.

Bienvenidos a este Facebook Live con Doctor Tiroides. La entrevista de hoy está programada para un total de 30 minutos. Puede hacer sus preguntas en los comentarios.

Nuestro invitado de hoy es el doctor Fabián Pitoia, de Buenos Aires.

Doctor Pitoia, bienvenido.

Doctor Fabian Pitoia:

Muchas gracias, Philip. Un saludo grande para todos los que están mirando este Facebook Live. Vamos a tratar de responder algunas preguntas sobre un tema específico que ahora Philip va a comentar.

Philip James, presentador:

Para aquellos que están hoy con nosotros, pueden poner sus preguntas en los comentarios y luego, si hay tiempo, las podemos responder.

Pero antes de empezar, Doctor Pitoia, por favor, ¿podría compartir un poco sobre su experiencia y su trabajo?

Doctor Fabian Pitoia:

Bueno, yo soy médico endocrinólogo; soy jefe de la sección tiroides de la División de Endocrinología del Hospital de Clínicas, perteneciente a la Universidad de Buenos Aires; soy sub-director de la carrera de médicos especialistas de la Unidad Hospital de Clínicas de la universidad de Buenos Aires; y bueno, me dedico, específicamente, a tratar tiroides (patologías de la tiroides) y, más directamente, cáncer diferenciado de tiroides o cáncer avanzado en sus distintas manifestaciones.

Philip James, presentador:

Gracias. El tema de hoy es la gestión de la vigilancia activa y el microcarcinoma. Doctor Pitoia, para empezar, ¿qué es un microcarcinoma? y, ¿qué es vigilancia activa?

Doctor Fabian Pitoia:

Un microcarcinoma ( y en este caso estamos hablando del microcarcinoma papilar de tiroides) es un tumor que está definido por la Organización Mundial de la Salud de acuerdo al diámetro; es decir, lesiones que miden menos de un centímetro de diámetro.

Ese diagnóstico uno lo puede tener pre-quirúrgico; es decir, si con una punción aspirativa con aguja fina el diagnóstico es de carcinoma papilar categoría 6 de Bethesda, el diámetro lo estará dando la ecografía. Si el diagnóstico es postquirúrgico en la anatomía patológica, finalmente el diámetro lo estará dando el análisis anatomopatológico del diámetro del tumor.

Philip James, presentador:

Para todos los que siguen Doctor Tiroides y han escuchado algunas de las entrevistas, ellos saben que yo también tuve una tiroidectomía por cáncer de tiroides y cuando escuché la palabra “cáncer” de mi médico, me causó miedo y ansiedad. Pero la palabra “cáncer”, relacionada con el cáncer de tiroides, es diferente, ¿no, Doctor Pitoia? Por ejemplo, es diferente al cáncer de cerebro o al cáncer de páncreas.

Doctor Fabian Pitoia:

Sí, por supuesto. En realidad la palabra “cáncer” es una palabra que tiene un impacto psicológico, independientemente de la localización. Todo depende un poco de las características del tumor del que estamos hablando, porque tampoco tenemos que tener, digamos, una [postura ante la situación] como si todos los cánceres papilares de tiroides o todos los cánceres foliculares de tiroides van a tener un comportamiento (entre comillas, diría yo) “benigno”.

Y hay que ser claro con los pacientes; es decir, la mayoría de pacientes con carcinomas papilares, la mayoría de pacientes (o un porcentaje importante de pacientes) con tumores pequeños, foliculares, van a tener un comportamiento (entre comillas) “benigno” y van a estar libres de enfermedades inmediatamente posterior al tratamiento quirúrgico. Pero hay un grupo importante de pacientes que tienen que luchar con distintas situaciones en el [proceso] de lograr librarse de una enfermedad, o en el transcurso de transformar esta enfermedad en una enfermedad crónica, y entonces, banalizar la enfermedad (para mi) genera una situación de tranquilidad para un montón de gente y, para otra gente que está luchando, genera como esto de decir: “Bueno, pero no es “tan así” porque a mí me está pasando una situación que es diferente”.

Entonces, yo creo que hay que ser cuidadoso: que cuando uno habla de la benignidad no termine generando una situación negativa para los pacientes que están pasando por momentos diferentes de radioyodo, de radioterapia externa o de numerosas opciones que pueden aparecer.

Hablamos de la generalidad. Si uno dice: “sobrevida de pacientes con carcinoma papilar de tiroides, a 10 años de seguimiento es casi del 98%” (es decir, es similar a lo que pasa con la población en general), esto habla de un probable buen comportamiento del carcinoma papilar. Pero ojo, no olvidemos que hay pacientes que no entran en este grupo.

Philip James, presentador:

Y, por ejemplo, ¿cuántos pacientes con cáncer papilar de tiroides ve usted cada año?

Doctor Fabian Pitoia:

Bueno, nosotros somos un equipo, entonces entre mi consultorio privado y el hospital (que somos un equipo entre residentes y médicos de planta (médicos de staff) encargados del manejo de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides) somos más de 20 personas. Entonces, podemos llegar a ver más de 600 pacientes con cáncer papilar de tiroides a lo largo de todo un año.

Philip James, presentador:

En estos últimos meses (en el ultimo últimos año), hemos estado escuchando más sobre vigilancia activa ¿Es una nueva práctica? y ¿por qué estamos escuchando cada vez más sobre esto?

Doctor Fabian Pitoia:

En realidad no es una nueva práctica. Es una nueva práctica para occidente, pero yo sé que has hablado con el profesor Miyauchi en Japón y sabes que, en realidad, él ha implementado esto en el año 93.

Esta idea de implementar la vigilancia activa (es decir, seguir a estos microcarcinomas sin intervenir quirúrgicamente) surge, fundamentalmente, por la epidemia diagnóstica de microcarcinomas; es decir, cuando uno ve la cantidad de microcarcinomas diagnosticados en los últimos 30 años, uno ve que, más o menos, se lleva casi del 30 al 50% de las bases de datos (es decir, un número muy grande de pacientes con microcarcinomas). Eso contrastado con que uno, si hace autopsias, puede encontrar que hasta el 30% de pacientes tiene microcarcinomas en su tiroides (y aquí estamos hablando de pacientes que se mueren de cualquier otra causa y que nunca se enteraron que tuvieron un microcarcinoma papilar).

Entonces están dos situaciones: el diagnóstico exagerado y el hecho de que es absolutamente indolente en la mayoría de los casos, hizo pensar al profesor Miyauchi: “¿por qué no hacer la vigilancia activa de estas lesiones? y ¿por qué no seguirlas en el tiempo y ver cómo evolucionan para tomar conductas si realmente aumentan de tamaño?”

Cuando nosotros vimos, en el año 2003, los primeros datos publicados, occidente realmente pensaba que eso era una locura. Se habían presentado 162 pacientes, en los que se había demostrado claramente que había una progresión de más de 3 milímetros en el diámetro de estos microcarcinomas en sólo el 5 o 6%. Pero la verdad es que en nuestros países de Latinoamérica, donde todavía (en ese momento, en el 2003) usábamos yodo radioactivo para los microcarcinomas (es decir, hacíamos tiroidectomía total y no solamente eso sino que además le adicionábamos el yodo radioactivo), pensar en que no los íbamos a intervenir parecía una locura.

El tiempo fué pasando y finalmente ha demostrado que, a lo largo de estas décadas con esta nueva tendencia de vigilancia activa que comienza en Japón por el profesor Miyauchi, el profesor Ito, y luego es replicada por el profesor Zushitani mostrando los mismos resultados, (todo esto nos dice claramente que) esto podría implementarse en distintas regiones posteriormente. Y es en Estados Unidos, con el profesor Tuttle, que comienza esto en el Memorial de Nueva York y nosotros comenzamos también a hacer esto en Argentina desde hace aproximadamente cuatro años, cuando sale publicado el trabajo del doctor Miyauchi mostrando que los microcarcinomas se comportan muy tranquilos y que solamente un 8% de ellos crece más de 3 milímetros luego de 10 años de seguimiento.

Es decir que: [el hecho de que] estos datos [hayan sido] corroborados con más de 1000 pacientes japoneses, y luego (ahora) evaluados en Estados Unidos y, finalmente nuestros [propios] datos también avalen esto, nos hace pensar que esta es una alternativa válida para un paciente con microcarcinoma.

Philip James, presentador:

Esta es una forma de pensar un poco diferente para muchas personas porque estamos diciendo que hay cáncer en su cuerpo, pero no lo vamos a quitar sino que vamos a dejar este cáncer.

Doctor Fabian Pitoia:

Exactamente. Eso, en realidad, comenzó a pasar con la próstata (o sea, nosotros no somos nada originales con esto), con microcarcinomas prostáticos en donde la cirugía a veces era más riesgosa porque dejaba con más secuelas al paciente que lo que verdaderamente iba a generar de beneficio en un microcarcinoma prostático (esto ya se está implementado desde hace décadas con la próstata, e inclusive ahora comienza a plantearse esto con la mama (es decir, con los microcarcinomas mamarios). Lo mismo pasa con la glándula tiroides.

Y con respecto a lo que vos planteas, en relación a cómo impacta esto en la psiquis del paciente, esto es extremadamente variable. Yo lo veo, prácticamente, a menudo en el consultorio; es decir, nosotros tenemos un grupo de pacientes (que te diría que más o menos es la mitad) a los cuales uno les plantea la vigilancia activa, y estos pacientes, bajo ninguna circunstancia, aceptarían seguir sin una intervención quirúrgica. Y otros pacientes que el doctor Tuttle clasifica como pacientes minimalistas; es decir, pacientes que no buscan la resolución completa y eliminar absolutamente todo sino que son más propensos a utilizar medicinas alternativas, a cambiar sus hábitos dietéticos, o cualquier otro tipo de terapia con meditación, etc.Este grupo de pacientes son los que aceptan, con mayor tendencia, esto de la vigilancia activa.

Y entonces eso nos permite a nosotros diferenciar a estos dos grupos grandes, y uno va a acompañar a la decisión de ese paciente. No es que uno va a imponer la vigilancia activa, es decir, uno se sienta con el paciente, le explica al paciente la alternativa del seguimiento, le explica cómo lo vamos a hacer.

Y muchos hablan de que es preferible que antes de decir “Vigilancia activa” (que genera como una situación más agresiva, probablemente) uno diga: “Cirugía diferida”; es decir: “hoy no lo operamos, vamos a ver en 6 meses. Si en seis meses no lo operamos, volvemos a ver en 6 meses”. Es decir, en esto de la cirugía diferida uno va planteando que: cuando sea necesario se va a [realizar] la cirugía, pero de momento puede ser que ese paciente, a lo largo de su vida, no la necesite (y esto ocurre más frecuentemente con personas mayores de 40 años de edad, que tienen microcarcinomas que progresan mucho menos que lo que lo hacen (…) las personas de menor edad. Entonces, en menores de edad que tienen más vida por delante, hay más probabilidades de que las lesiones progresen que en personas mayores de 40, 50, o 60 años. Entonces, uno lo que hace es sentarse con el paciente, explicarle cuáles son los pros, cuáles son los contra de ambas situaciones, identificar la psicología del paciente y decidir, en conjunto, cómo se va a hacer esto.

Philip James, presentador:

Si una persona tiene vigilancia activa, ¿Cómo es el tratamiento para esa persona que vamos a observar? ¿Cada seis meses?, o ¿Cómo funciona?

Doctor Fabián Pitoia:

La vigilancia activa en general se inicia con controles… Fundamentalmente porque no podemos decirle al paciente: “venga en un año con una nueva ecografía” (sobre todo en el primer momento del diagnóstico). Entonces, en general, durante el primer año lo solemos hacer cada 6 meses. Si el paciente se va relajando a medida que esta vigilancia activa va prosperando, vemos que la lesión única del microcarcinoma permanece del mismo diámetro y el paciente va viendo en los controles que está estable, a lo mejor, vamos prolongando el control a cada 8, cada 10 meses, y luego anualmente; el control ecográfico. Pero eso va a depender también del paciente.

Y depende por supuesto del médico, porque no todos los médicos son…Así como existen pacientes minimalistas o maximalistas…(como los clasifica bien el Memorial de Nueva York, es decir, el paciente que tiene el diagnóstico maximalista y dice: “yo quiero hacer todo, sáqueme todo y, es más, si tengo que recibir yodo deme yodo”, ese el paciente maximalista).

Así como existen pacientes minimalistas y maximalistas, existen médicos minimalistas y maximalistas. Los médicos maximalistas, bajo ninguna circunstancia, optarían por una vigilancia activa. Estos médicos que están, muy frecuentemente, basados en creencias y no solamente en la bibliografía, plantean a su paciente: “Yo si lo tuviera, me lo sacó”; “Bajo ninguna circunstancia yo me dejaría ese tumor”; “es un cáncer”. Y esto, obviamente, en un paciente que desconoce qué esperar en el seguimiento, va a generar un impacto absolutamente diferente a que si uno plantea: “Mire, la bibliografía hoy nos muestra “esto” y podemos hacer “esto” o “esto” de acuerdo a lo que usted decida”; Y movernos conjuntamente; es decir, no ser médico paternalista sino ser médico al lado del paciente, acompañándolo en un camino, o en otro, que decidamos juntos.

Philip James, presentador:

Yo soy, en mi opinión, minimalista como paciente, y como persona también.

Doctor Pitoia, mire en las notas. En esta entrevista hay una pregunta. No se si puede ver, en la esquina hay un cuadro de notas,

Doctor Fabian Pitoia:

Si…

Philip James, presentador:

¿ve una nota?

Doctor Fabian Pitoia:

Una cosa importante, Philip, es que yo, en general, cuando hago este tipo de entrevistas, y cuando hago también el Facebook Live (el Live, durante varios años lo he venido haciendo en la Semana de la Tiroides) trato de no responder ninguna pregunta que sea puntual sobre un caso puntual; es decir, uno puede hablar sobre “qué esperaríamos encontrar en determinada situación”, pero estas cosas que hablan de: “Mi caso dice tal cosa”, “¿Usted piensa que yo tendría que tomar yodo?”, “¿Usted piensa que…?”, la verdad es que, eso no lo hacemos porque no es una consulta médica y estaríamos cometiendo un error si emitimos una opinión sobre algo de lo que no tenemos la evaluación completa del paciente. Así que, lamento informar que, cuando son preguntas puntuales, prefiero no responder.

Philip James, presentador:

Para los pacientes que tienen una pregunta más personal, yo voy a compartir un grupo privado en Facebook y ahí pueden hacer su pregunta. Hay 1 o 2 médicos en ese grupo y podemos responder, posiblemente.

Seguimos adelante, doctor Pitoia, con otras preguntas.

Si un paciente tiene interés en esta forma de tratamiento, ¿Dónde, en América Latina, puede encontrar equipo o un médico que pueda hacer este tratamiento?

Doctor Fabian Pitoia:

Esto es fundamental (encontrar un equipo) porque el equipo depende del médico que tiene, o va adquiriendo la experiencia en la vigilancia activa.

Nosotros tenemos al momento cerca de 30 pacientes en vigilancia activa (entre hospital y consultorio). Entre estos pacientes tenemos pacientes que ya tienen más de tres o cuatro años de vigilancia activa, que están aceptando perfectamente la conducta.

Y la experiencia (la curva de aprendizaje), así como la ganamos con cualquier otra cosa que vamos incorporando en nuestra práctica, [la ganamos] a lo largo del tiempo. Entonces, este equipo médico depende del endocrinólogo dispuesto (o de un equipo de endocrinólogos dispuestos, como es en nuestro caso), después, de un ecografista o de un buen sistema de imágenes, que nos permita la confiabilidad de saber que esa misma imagen reproducida a lo largo del tiempo está hecha por el mismo operador, por el mismo equipo, y que no nos estamos perdiendo de ningún crecimiento, de ninguna aparición, de ningún cambio en el cuello (so es fundamental también) y, por supuesto, el paciente.

El paciente, que debe ser un paciente comprometido con su seguimiento, que debe concurrir, sí o sí, todos los años y debe haber un registro de ese paciente que evidencie que esté en vigilancia activa, porque cuando no concurra habrá que llamarlo telefónicamente y decirle: “Usted se olvidó este mes” o, “Se olvidó este año de ir a la consulta y controlar su microcarcinoma papilar de tiroides”.

Philip James, presentador:

¿Puede hablar un poco sobre las diferentes formas de cáncer de tiroides: Anaplásico, Medular? Y si ¿Podemos realizar este tipo de tratamiento para todas las formas de cáncer de tiroides?

Doctor Fabian Pitoia:

Hasta el momento es poco probable que estemos hablando de que ésta sea una alternativa para otros tipos de tumores.

Sabemos que para el carcinoma folicular, nosotros dependemos, fundamentalmente, de la anatomía patológica para el diagnóstico; es decir, es prácticamente imposible hacer el diagnóstico en el preoperatorio.

Existen algunos test moleculares que dan, porque cuando uno hace una punción aspirativa con una aguja fina en un cáncer folicular, lo que va a encontrar es una categoría 4 de Bethesda, y ese es un nódulo de tipo indeterminado. En esos nódulos indeterminados uno no sabe si es benigno o si es maligno, y en ese contexto uno puede decidir; bueno, en un paciente que tiene un nódulo pequeño (menos de un centímetro), tal vez uno puede decidir hacer la vigilancia activa de ese nódulo indeterminado. Pero, finalmente, el diagnóstico definitivo entre malignidad y no malignidad lo va a dar, siempre, la anatomía patológica. Entonces estaríamos frente a una duda de decir si se trata de un tumor maligno.

La otra cosa es que el carcinoma folicular, y mucho más el carcinoma medular, pueden infiltrar vasos y dar metástasis a distancia; entonces, no sería correcto, al menos en este contexto, pensar que a algún carcinoma medular, uno le va a ofrecer una vigilancia activa. Pero la medicina es tan dinámica que esto que estoy diciendo hoy (que parece una cosa casi taxativa decir: “No lo hacemos”), quizás dentro de 10 años cambie, cuando tengamos nuevas herramientas moleculares o imagenológicas que permitan decir: “Bueno, usted tiene este tipo de carcinoma que parece ser más agresivo, pero por estas características moleculares, no sería necesario, de momento, implementar un tratamiento quirúrgico”. No lo sé (digo), hoy lo que sí tenemos demostrado es el microcarcinoma papilar; para los otros tipos de tumores esto no estaría disponible, por el momento.

Philip James, presentador:

Doctor Pitoia, en las notas hay una pregunta de Sofía Cruz. Si puede ver, se trata de este tema folicular, no sé si la ve.

Doctor Fabian Pitoia:

Si. En realidad lo que pregunta Sofía es si en realidad estos tumores se comportan de la misma manera que los papilares (?); es decir: si el carcinoma papilar Variedad Folicular, el carcinoma papilar Clásico (a veces puede haber una combinación: parte papilar, parte folicular) se comportan, prácticamente, de la misma manera (?).

En algún momento se creía que el Variedad Folicular podía tener un poco más de agresividad. En la actualidad sabemos que los pacientes que presentan respuesta estructural incompleta (es decir, que continúan con la enfermedad a lo largo del seguimiento) son idénticos con ambos grupos de tumores, y que no implica un peor pronóstico en este grupo de pacientes.

Philip James, presentador:

Hay una pregunta de María Luisa sobre una cirugía, no sé si puede ver esto.

Doctor Fabian Pitoia:

Luisa dice que: si ella hubiera sabido hace 13 años esto, hubiera optado por la vigilancia activa y así no quedarse con un hipoparatiroidismo. Esto es absolutamente cierto.

¿Qué pasa con esto? Unos estudios…El mismo grupo del profesor Miyauchi en Japón demostró que, obviamente, los pacientes que tienen vigilancia activa no van a tener ningún efecto adverso, mientras que los pacientes que fueron a la cirugía por un microcarcinoma papilar de tiroides (y eso que ellos utilizan la hemitiroidectomía y son cirujanos especializados) han tenido cerca de un 4 o 5 % de hipoparatiroidismo definitivo, inclusive con hemitiroidectomías.

Y bien sabemos que esta situación de hipoparatiroidismo va a generar una alteración en la calidad de vida del paciente, que no [es igual] a la que le va a generar la vigilancia activa (es decir, este paciente va a tener que seguir tomando calcio por el resto de su vida y además, probablemente, Vitamina D en su forma artificial (el Calcitriol). Así que, obviamente cuando uno (como decimos en Argentina) “tiene el diario del lunes”, al ver lo que pasó hacia atrás, uno diría: “Esto no lo hubiera hecho”. Pero así como tenemos la opinión de María Luisa, tenemos opiniones diversas de otras personas que dicen: “A mí no me importa, yo prefiero saber que ese tumor, de 1 cm o de 8 mm o del diámetro que fuere, fue sacado de mi organismo”. Son dos situaciones completamente verosímiles y uno respeta, por supuesto, ambas opiniones.

Philip James, presentador:

Es como lo está explicando, que esta forma de tratamiento depende mucho de cómo se siente el paciente, si es minimalista o maximalista.

Doctor Fabian Pitoia:

Muchísimo, muchísimo depende del paciente. Entonces uno tiene que identificar ese paciente, no tiene que convencerlo, eso es fundamental. Uno no convence a un paciente de una vigilancia activa, así como uno no lo convence de un tratamiento quirúrgico con un microcarcinoma. Eso debería ser práctica cotidiana.

Uno debe poner [las cartas] sobre la mesa: esto lleva, en la consulta, un tiempo importante porque a veces nos sentamos, le explicamos, le contamos al paciente sobre los estudios, le contamos cuáles son los riesgos, le contamos esto, le contamos lo otro, esa consulta, a veces, dura 40 minutos para poder poner sobre la mesa todas estas cartas y decidir, en conjunto, con qué carta vamos a jugar. Es decir, tratamos de no inducir al paciente absolutamente a nada, y de acompañarlo en la decisión que tome.

Philip James, presentador:

Hay una pregunta de Mariana sobre la hormona paratiroidea.

Doctor Fabian Pitoia:

Si. Bueno, esto no tiene nada que ver con la vigilancia activa, pero Mariana pregunta: “¿Por qué pueden seguir la parathormona por tener parathormona alta?”

Bueno, es muy probable que exista un adenoma en la glándula paratiroides que no fue diagnosticado previamente y se desarrolló a lo largo del seguimiento. Es decir, no es que el paciente tenga una sola enfermedad; lamentablemente, todos somos pacientes en algún momento de nuestras vidas, asociamos: tenemos una patología y luego tenemos otra; y da la casualidad de que las dos coinciden en una zona anatómica (que es el cuello); pero no es que estén vinculadas una a la otra: son dos patologías distintas.

Philip James, presentador:

Y otra pregunta, no sé si acerca de vigilancia activa, pero de “G”…

Doctor Fabian Pitoia:

No es una pregunta de vigilancia activa, es una pregunta sobre “¿Cada cuánto se debe controlar con rastreos y ecografía?”

Ahí ya nos meteríamos a hablar sobre los distintos tipos de riesgos de recurrencia y [nos tomaría mucho tiempo] poder decir en qué riesgo de recurrencia uno utiliza un rastreo y en qué riesgo de recurrencia uno no utiliza nunca un rastreo, sino que, después de la cirugía uno solamente evalúa con análisis de sangre y ecografía de cuello, nada más.

O sea, en general, como la mayoría de los pacientes van a caer dentro de lo que llamamos “bajo riesgo de recurrencia” (que son tumores intratiroideos menores de 4 cm, que no tienen más de 5 metástasis ganglionares en la anatomía patológica), esos pacientes que, habitualmente, nosotros no ablacionamos en el hospital de clínicas ni en el consultorio (no les damos yodo radioactivo), esos pacientes, directamente, vienen al control una vez por año con el valor de la tiroglobulina (del anticuerpo), y con la ecografía, nada más. Ningún otro control adicional, ningún rastreo; eso de los rastreos semestrales, prácticamente, es una práctica en desuso en todo el mundo.

Philip James, presentador:

Hay algunas preguntas muy generales acá y, para responderlas, yo tengo un recurso para todos; se trata de la entrevista número 17 con el Doctor Pitoia en Doctor Tiroides. El link está ahí, en los comentarios. Pueden escuchar ahí al doctor Pitoia hablando sobre el tema del Cáncer de Tiroides, y también a otros médicos en la página web de Doctor Tiroides.

Antes de decir hasta luego, Doctor Pitoia, estamos en el tema de vigilancia activa. La Doctora Louise Davies del Instituto Dartmouth estaba explicando acerca de los pacientes que quieren tomar esta forma de tratamiento. Es muy difícil para ellos porque tienen cáncer en su tiroides y cuando le explican a sus amigos o a su familia que tienen cáncer y no van a quitarlo, algunas personas les dicen (casi): “¿¡Eres estúpido!?”; la palabra en inglés es “alienated”, como solo en una isla, sin apoyo ¿Qué podría hacer un paciente en este caso?

Doctor Fabian Pitoia:

El artículo de la doctora Davies es un artículo en donde entrevistan a 18 pacientes y muestran que, al menos en Estados Unidos, el 67% de estos pacientes vive con mucha ansiedad [durante] la vigilancia activa. Entonces, yo creo que esto es variable de acuerdo a las poblaciones de pacientes (y probablemente sea variable en los distintos países), pero también depende un poco del sesgo de selección de pacientes; muy probablemente entre esos 18 han habido un gran porcentaje de pacientes maximalistas, que son los que adoptan la conducta inversa, pero que no pueden tolerar la presión de lo que ocurre con los familiares, de lo que no entienden los familiares en cuanto a esto.

Por eso nosotros sugerimos que, en la consulta, el paciente concurra con sus familiares más cercanos y que, luego, esto no debe ser comentado [a todo mundo] como: “Bueno, tengo carcinoma papilar y he decidido no operarme”.

Uno puede mantener esto como una situación individual y evitar lo que uno sabe va a generar en la población de amigos, conocidos, etc.en relación a “no se está interviniendo y opinó sobre la vida de otra persona”. Porque, en realidad, nunca se sabe qué es lo que uno optaría cuando tiene verdaderamente la enfermedad y está transitando el camino.

Philip James, presentador:

Pienso que es muy importante para los pacientes tener otros recursos y saber de pacientes que quieren esta forma de tratamiento, así pueden sentirse más seguros, ¿no?.

Doctor Fabian Pitoia:

Exacto. Pero bueno, esta entrevista que hicieron es súper interesante porque muestran algunas frases que quedaron como muy grabadas y es sobre el hecho de que algunos pacientes piensan: “Ojalá nunca mi médico me hubiera dicho que tenía que punzarme ese nódulo”, “Maldito el momento que decidí ir a hacerme la ecografía y descubrieron ese nódulo de tiroides”. Es decir, esto cómo ha cambiado, cómo implica un cambio en la psicología del paciente, el diagnóstico.

Por eso (y esto es otra cosa adicional, Philip) cuando uno tiene un nódulo que es altamente sospechoso (ecográficamente) y mide menos de un centímetro, lo que sugiere la guía médica aleatoria es que uno no debe punzar ese nódulo. Yo lo que hago es tomarme el trabajo de decirle al paciente: “Mire, usted tiene un nódulo de 8 mm altamente sospechoso, es hipoecoico con microcalcificaciones, bordes irregulares. Es decir, esto tiene una altas “chances” [posibilidades] de ser un cáncer papilar de tiroides, casi un 80 % o 90 %. ¿Usted quiere que vayamos a punzarlo o usted prefiere no punzarlo y seguimos ecográficamente el control cada seis meses?” Y el paciente también decide en ese punto. Es decir, yo te diría que la mitad de los pacientes van a decidir punzarlo y otro tanto deciden: “No doctor, prefiero no punzarlo y vuelvo a los 6 meses con una nueva ecografía”.

Esto también es una falsa vigilancia activa porque es una lesión altamente compatible de la que no tenemos la función y el diagnóstico definitivo.

Philip James, presentador:

Puede hablar un poco más sobre este tema? En esta forma de tratamiento, si hay un muy buen equipo de médicos para la vigilancia activa, el paciente está en buenas manos. Pero hablemos un poco sobre el otro camino, el maximalista.

Dijimos que una cirugía no sólo es “una cirugía”. Número uno: hay complicaciones que pueden ocurrir, y número dos: hay tratamientos para el resto de su vida: pastillas y todo esto, pruebas de sangre. ¿Qué ocurre? ¿Puede hablar más de estos dos caminos?

Doctor Fabian Pitoia:

Bueno, el tratamiento quirúrgico: Sabemos que cuando uno tiene un microcarcinoma, muy probablemente, uno no va a elegir una tiroidectomía total. En la actualidad uno puede elegir una hemitiroidectomía. En ese contexto, uno deja la posibilidad a la mitad de los pacientes que no requieran medicación con Levotiroxina, la otra mitad si va a tener que estar reemplazado con levotiroxina.

Y la complicación de afectación de las glándulas paratiroides o del nervio recurrente (es decir la disfonía) es muy poco frecuente cuando se saca la mitad de la glándula. Entonces en general, para estos microcarcinomas, la hemitiroidectomía es un procedimiento bastante más seguro, pero debemos explicarle al paciente que existe un mínimo riesgo de que aparezca un nódulo en el lóbulo contralateral y que uno tiene que estar evaluando ese nódulo, siguiéndolo, y probablemente, punzando ese nódulo. Así que, en realidad, la tiroidectomía total, prácticamente, no sería una indicación para un microcarcinoma de tiroides en la actualidad.

Philip James, presentador:

En la pantalla están algunos recursos para los pacientes. Entre los recursos está también su página de Facebook y la página web de Doctor Pitoia.

Ya estamos casi al fin de esta entrevista, pero antes de decir hasta luego:

Doctor Pitoia, como paciente, ¿Usted es minimalista o maximalista?

Doctor Fabian Pitoia:

Yo soy minimalista. Yo soy médico minimalista y soy paciente minimalista. Haría lo que la bibliografía avala con cualquier cosa y, en este contexto, si tuviera un diagnóstico de un microcarcinoma papilar probablemente optaría por la vigilancia activa.

Philip James, presentador:

Pienso que es importante antes de decir adiós a todos, recordarle a estos pacientes que saben que tienen cáncer papilar que es muy importante que su médico o su equipo de médicos tengan una mente abierta en cuanto a vigilancia activa ¿no?

Doctor Fabian Pitoia:

Exactamente. Hay que consultar con un equipo médico que tenga experiencia y que pueda ofrecer esta gama de alternativas, porque si uno va a consultar a un médico… (el paciente no sabe con qué médico consultar a veces, entonces es muy difícil). Pero lo que yo decía previamente: si un médico está sesgado en su decisión y va a ofrecer la alternativa de cirugía como única alternativa y no hay otra, evidentemente ese paciente no tiene las cartas sobre la mesa para poder decir: “Yo quiero jugar con éstas o yo quiero jugar con aquellas”, y eso me parece muy importante.

Nosotros como médicos debemos aprender y desaprender todo el tiempo, esa es nuestra tarea: nosotros aprendemos y desaprendemos. Y no hay nada más lindo que continuar aprendiendo a lo largo de nuestra vida. Y uno debe ser lo suficientemente flexible para poder adaptarse a todos estos cambios que van a ser permanentes, no sólo en nuestras vidas, sino también en la medicina.

Philip James, presentador:

Hubo una historia en Doctor Tiroides, en el Podcast, hace algunas semanas. Una actriz de Hollywood consultó con su médico número uno en San Francisco y el médico le quería quitar su tiroides, pero luego fue a otro médico en Cedars Sinai, Los Ángeles y ahora está en vigilancia activa y tiene su tiroides. La historia está ahí si quieren escucharla, pero está en inglés.

Hay una pregunta más aquí, Doctor Pitoia, si tenemos tiempo para responder. Es esta de María Luisa…

Doctor Fabian Pitoia:

María Luisa vuelve a decir que los pacientes deben consultar a varios médicos y averiguar cuáles son las últimas tendencias de tratamientos antes de tomar una decisión. Eso es fundamental, porque en realidad, tomar una decisión apresurada, muchas veces, termina con un paciente intervenido quirúrgicamente con efectos adversos, a veces con cirujanos que no son especialistas en cabeza y cuello; porque [cualquier paciente] lo hace rápidamente porque quiere sacarse el problema de encima, no hace estas consultas previas para llegar con el equipo más idóneo, con los cirujanos más idóneos, y terminar con su enfermedad de la manera menos nociva posible. Así que me parece muy acertado lo que dice María Luisa.

Philip James, presentador:

Para todos aquellos que están acá. Este es un recurso muy bueno para los pacientes, ya que pueden escuchar a los mejores médicos de tiroides en todo el mundo. Si yo pudiera a hacer mi cirugía de tiroides otra vez (pero sólo tengo una tiroides, ¿no?), yo iría al equipo de doctor Pitoia en Buenos Aires.

Doctor Pitoia, antes de decir hasta luego, ¿quiere compartir algo más sobre este tema?

Doctor Fabian Pitoia:

Solamente decirles a los pacientes que busquen, que no se queden con una única opinión, que escuchen distintas opiniones y que a veces cuando uno escucha distintas opiniones de equipos especializados puede meditar y tomar una decisión, porque finalmente es el paciente quien decide. Acá el médico opina sobre lo que está publicado, lo que figura en la literatura, sobre la experiencia. Pero, finalmente, el que pone el cuerpo para hacer el tratamiento y/o la vigilancia activa va a ser siempre el paciente y es a quien uno debe escuchar siempre.

Philip James, presentador:

Antes de salir, doctor Pitoia. Si un paciente quiere estar en contacto con usted, ¿Cómo puede hacerlo?

Doctor Fabian Pitoia:

Puede ingresar en la página del Facebook que ya has compartido, y a partir de ahí están todos los contactos en el Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires. Nosotros tenemos dos consultorios específicos de cáncer de tiroides; los miércoles y los jueves, en el consultorio privado. Los datos están en la página.

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Fabián Pitoia, MD, Ph.D.

Vigilancia Activa Microcarcinoma en Cancer de Tiroides

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